第一站：病史采集：尿频、尿痛，急性膀胱炎。
病例分析：再生障碍性贫血。
女性，28岁。头晕、乏力、面色苍白半年伴有牙龈出血，有感染发热表现，加重伴活动后心悸半个月。
患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力，家人发现面色不如以前红
润，一直未予诊治，近半个月来加重，伴活动后心悸，医院检查示
血红蛋白减低（具体不详）。查体：T36.5℃，P次/分R18次/分
BP/80mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿
大，巩膜未见黄染，睑结膜和口唇苍白，双肺未见异常，心界不大，心
率次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb：65g/L，WBC：3.5×/L，N0.40，M0.03，
Plt：×/L，尿蛋白（—），尿镜检（—），血清铁、铁蛋白增高，
总铁结合力降低网织红细胞减低
第二站：锁骨上淋巴结触诊，呼吸运动，肝脏触诊，操作吸氧。
第三站：房颤，湿罗音，正常心电图，梨形心，三度房室传导阻滞。CT：肝癌。
病史采集
一、问诊内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、受凉或憋尿，有无接受导尿、尿道器械检查。
（2）尿频：排尿频率，每次排尿量。
（3）尿痛：性质、程度和出现的时间。加重或缓解因素。
（4）血尿：尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性。
（5）伴随症状：有无尿急、排尿困难，有无发热、盗汗，有无腰痛、腹痛及放射痛，有无其他部位出血。
2.诊疗经过
（1）是否医院就诊，做过哪些检查：尿常规、血常规、尿培养、腹部及泌尿系统B超。
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。
3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.有无尿路感染反复发作史。
3.与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病、尿路结石、出血性疾病、盆腔疾病病史。有无外伤、手术史。月经与婚育史。
病例分析
一、初步诊断
1.再生障碍性贫血
二、诊断依据
1.再生障碍性贫血
（1）病史：有贫血（头晕、乏力）、出血（牙龈出血、四肢皮肤出血点）和感染（发热、咳嗽）表现。
（2）查体：贫血貌，双下肢皮肤出血点，口唇苍白，肝脾不大。
（3）正细胞正色素性贫血，网织红细胞减低，白细胞和血小板减少，白细胞分类淋巴细胞比例增高。
（4）血清铁、铁蛋白增高，总铁结合力降低。
三、鉴别诊断
1.巨幼细胞贫血
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿
3.骨髓增生异常综合征
4.免疫相关性全血细胞减少
四、进一步检查
1.骨髓细胞学检查+铁染色。
2.淋巴细胞亚群。
3.骨髓干细胞培养。
4.必要时骨髓活检。
5.Ham试验和血细胞CD55、CD59阴性率测定。
6.胸部X线片检查。
7.肝、肾功能检查。
五、治疗原则
1.成分输血以纠正贫血和出血。
2.雄性激素、造血生长因子促进造血。
3.环孢素等免疫抑制治疗。
4.造血干细胞移植。
5.抗菌药物控制感染。
锁骨上淋巴结触诊
锁骨上窝被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊。
呼吸运动
1)正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。
2)呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；②腹式呼吸减弱或消失：见于．腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。
3)呼吸运动强弱变化的临床意义：①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（月扁肌瘫痪、肠胀气、大量腹水）.；②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussrnaul呼吸。4)两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。
肝脏触诊
肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：
1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。
2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。
3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤lcm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。
局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。
操作吸氧：（以中心供氧的鼻塞法、面罩法操作为例）
操作前，要带好帽子、口罩、向考官口述洗手。
操作者将所用物品携至床旁，向病人解释操作目的，取得病人同意后，取手电筒检查患者双侧鼻腔，观察鼻腔粘膜有无感染、出血等异常情况；确认无异常情况后，取无菌棉签放入生理盐水中浸润，用于清洁病人鼻腔，注意，每侧鼻腔只用一个棉签。
清洁病人鼻腔后，安装氧气湿化瓶，先将湿化瓶上的氧气输入接口与中心供氧装置连接，然后用无菌纱布持“湿化管”进行连接，连接以后，再将无菌生理盐水缓缓倒入湿化瓶中，只需倒满瓶身的1/3～1/2即可，同时安装好瓶身待用。注意此时不要打开氧流量开关。连接鼻塞式吸氧管：
安装好氧气湿化瓶后，打开一次性吸氧管包装袋，找到吸氧管末端的接口，与湿化瓶左侧的氧气输出口连接，然后打开氧流量开关，调节流量（每分钟2～4L）；完成上述步骤后，检查吸氧管是否通畅，将吸氧管放入装有无菌生理盐水的治疗碗中，若有气泡溢出，表示吸氧管通畅，若无气泡溢出则表示吸氧管阻塞，需要及时更换吸氧管。确认无误后，再将吸氧管的鼻塞缓缓插入病人鼻腔，调整吸氧管的松紧度，协助病人整理好衣物，询问病人感受，交代注意事项。
连接面罩式吸氧管：
安装好氧气湿化瓶后，将面罩吸氧管末端连接在湿化瓶左侧的氧气输出接口处，调节好氧气流量（每分钟6～8L），连接面罩，最后将氧气面罩置于患者口鼻部，调整好位置，松紧适度。向病人交代注意事项，询问病人感受。
最后，在给氧记录单上，填写给氧的时间及氧流量，并将记录单悬挂在中心供氧装置上。其他吸氧方法：
1.鼻导管式吸氧法，鼻导管吸氧与上述介绍的吸氧方法步骤相同，只是插入鼻腔的深度不同，需要注意的是鼻导管插入的估算长度为：鼻尖至耳垂或外耳道口距离的2/3，这个深度，位置达到了病人的鼻咽部，而其他吸氧法只需插入到鼻前庭即可；相比而言，鼻导管式吸氧法由于插入位置过深，病人耐受性要相对差一些。
2.氧气枕式吸氧法：主要用于短途、便携供氧使用；氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角连接有橡胶管，管上设有调节夹，用于临时调节氧流量；使用时，将氧气枕上的橡胶管，连接湿化瓶的“进气口”，输出口则与吸氧管连接，供病人使用。
第三站：
房颤，
湿罗音，似水泡声音
正常心电图
梨形心
三度房室传导阻滞
肝癌
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