鼻骨骨折_鼻鄂囊肿手术

鼻是面部最突出的部位，容易受外力所伤，鼻骨骨折（NasalBonesFracture）是耳鼻喉科常见的外伤，约占耳鼻喉科外伤疾病50%。鼻骨骨折可影响面部的外形及鼻腔的通气功能。鼻骨骨折可单独发生，严重者可合并鼻中隔骨折、软骨脱位、上颌骨额突、鼻窦、眶壁、颅底等的外伤，导致相应部位结构及功能的异常。

疾病分类

1、从皮肤开放角度讲，分为：

闭合式鼻骨骨折：皮肤无破损。

开放式鼻骨骨折：皮肤有破损。

2、从骨折所累及的范围讲，分为：

单纯性鼻骨骨折：骨折仅累及鼻骨。

复合型鼻骨骨折：15%的鼻骨骨折伴有上颌骨额突骨折、鼻中隔犁骨骨折、副鼻窦区骨折、眼眶骨折及鼻骨间、鼻骨、上颌骨额突间骨缝分离，统称鼻区骨折。合并其他颌面骨和颅底骨的骨折如鼻根内眦部受伤时鼻部、筛骨、眶壁骨折为鼻额筛眶复合体骨折。

致病原因

鼻骨骨折多由直接暴力引起，如运动时有意或无意的外伤、斗殴、交通或工伤事故等。小儿扑跌时鼻部或额部着地等也可引起鼻骨骨折。[1]

发病机制

鼻为面部最高点，已受到外力所伤。骨质薄而宽，且缺乏周围骨质的支撑，比较脆弱，易发生骨折。

临床表现

好发群体

运动时不慎受伤者、冲突时受伤者、车祸时受伤者、摔倒面部着地者等。

疾病症状

据外伤的程度不同，可能会出现以下部分或全部表现。

外鼻畸形：鼻骨骨折导致。

外鼻及其周围组织肿胀。

鼻出血：伤及鼻黏膜、血管时可有鼻出血，量多少不等。

鼻塞：鼻粘膜肿胀、鼻中隔偏曲、鼻中隔血肿时可导致。

鼻清水样物流出：提示脑脊液漏。

视力下降，复视：眶壁及视神经受损。

头痛、意识丧失：颅内损伤可能。

疾病体征

据外伤的程度不同，可能会出现以下部分或全部表现：

外鼻皮肤裂伤；

鼻梁歪斜、塌陷；

鼻背、鼻根塌陷或膨隆；

外鼻及其周围组织肿胀、瘀斑；

鼻出血：鼻腔淤血或活动性出血；

鼻中隔膨隆；

鼻中隔偏曲；

鼻腔内粘膜破损。

疾病危害

鼻骨骨折所造成最直接的危害即鼻部外形改变，合并鼻中隔偏曲者还可以出现鼻腔通气障碍及嗅觉减退。伴随邻近其他器官如眼眶、颅底等，还会出现相应的功能障碍。

诊断鉴别

诊断

1．典型症状：鼻骨骨折通常有明确的鼻部外伤史，了解病史时注意询问外力性质、方向、受伤时间及伤后症状。触诊时双手食指自鼻根向鼻尖轻轻滑动，可以发现骨折处有明显压痛，有时可以伴有鼻梁歪斜或塌陷及捻发感。鼻镜检查鼻腔粘膜水肿、撕裂，鼻腔顶壁侧壁向中线位移坍塌，鼻中隔脱位变形、中隔血肿形成等。X线鼻骨拍片或CT扫描可以显示骨折的位置、骨片移位的方向，有助于诊断。

2．相关检查

（1）视诊观察外鼻有无畸形、肿胀、淤血及眼眶有无水肿，眼球有无移位，活动是否正常等。

（2）鼻部触诊骨折处轻触之有压痛，并可出现骨摩擦感。如患者曾反复用力擤鼻，空气逸入外鼻及周围皮下时，还可出现皮下气肿，触诊时有捻发感。

（3）前鼻镜检查注意鼻黏膜有无破损、出血，鼻中隔如有偏曲，示有中隔软骨脱位。

（4）鼻骨影像学检查可显示骨折部位、性质及骨片有无移位及移位方向等。高分辨率CT及三维重建可进一步显示鼻骨及其相邻部位的损伤情况。

鼻骨侧位片：一般鼻骨侧位片的作用是用来确定有无鼻骨骨折。它可直接观察到有移位的横断骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折及骨折断端移位明显的双侧鼻骨骨折；对双侧鼻骨骨折断端分离不明显、骨碎片较小及隐性骨折易漏诊。

鼻骨CT：CT扫描对鼻骨侧缘的骨折，尤其是对合并周围组织损伤如鼻窦内有无积液、眶壁有无骨折、软组织有无血肿、颅底有无骨折、眶内有无积血以及评估远期出血可能等均有较大的诊断价值。

CT检查鼻骨损伤有如下优势：

（1）能准确地判断有无鼻骨骨折;

（2）可明确显示骨折的位置;

（3）确定骨折的类型;

（4）了解鼻腔内情况;

（5）有无合并邻近组织损伤；

（6）帮助了解副鼻窦腔内有无积血征象;

（7）对复杂多处鼻骨骨折辅以三维重建能使临床医生直观地了解病变在三维立体空间的实际大小、形态、位置及周围组织结构的立体解剖关系,为临床医生制定手术治疗方案提供了客观依据并起到了指导作用。

鼻内镜检查能够直观判断是否存在鼻中隔偏曲、血肿及脓肿、判断出血部位以及有无脑脊液漏。

疾病鉴别

鼻骨骨折一般诊断明确。需鉴别是否合并周围其他组织器官的损伤。

急救措施

鼻外伤后，医院就诊。同时用冰袋等对鼻背部冷敷，但尽量避免用力按压。若合并鼻腔出血，可捏住双侧鼻翼，同时低头，以防止血液流向咽部。

治疗

1.对于无移位的单纯性骨折，鼻腔外形、鼻通气不受影响者不需特殊处理，待其自然愈合。

2.有鼻骨移位的鼻骨骨折，应待局部软组织肿胀消退后复位。

常用的复位方法有：

（1）闭合式复位法：

复位的时机最好在伤后10～14天以内进行，超过2周时因骨痂形成可给复位带来困难。

麻醉：1%～2%丁卡因加1%～2%麻黄素或1：肾上腺素作鼻黏膜表面麻醉。儿童、不能耐受局麻的患者进行全麻。

方法：单侧骨折时，用鼻骨复位器伸入患侧鼻腔达骨折位的下后方，轻轻向上抬起并略加拧动，另一手之手指在鼻外辅助，骨片即可复位，有时尚可听到轻微的骨片复位声音。整复后视情况对鼻腔填塞凡士林纱条。

（2）开放式复位法：闭合复位不成功，或陈旧性鼻骨骨折需采用开放式复位，方法如下：

1）麻醉：1%丁卡因加1%麻黄碱纱条鼻腔表面麻醉，1%利多卡因加1%肾上腺素沿切口及鼻背、鼻唇沟浸润麻醉。

2）切口：在鼻小柱下段作倒V形切口，然后分别向两侧前鼻孔内缘延伸作弧形切口至相当于大翼软骨外侧角处，形成蝶形切口。

3）分离皮肤、皮下组织达鼻骨下缘，切开鼻骨骨膜，分离鼻骨上、下面的骨膜，充分显露鼻骨，观察鼻骨下塌、歪斜及畸形愈合的情况。凿断、抬起下陷的鼻骨，并将对侧隆起的鼻骨向下按压，对明显突起或向内挤压鼻骨的上颌骨额突可用骨凿凿除。

4）伴有鼻中隔明显偏曲及下鼻甲肥大者同时行鼻中隔矫正术及下鼻甲部分切除术。

5）整复外鼻，使鼻梁居中，双侧鼻背对称，如鼻背较低，可用矫正鼻中隔时切除的筛骨垂直板或犁骨、上颌骨鼻嵴等骨片经修整后垫于鼻骨下面，使鼻背上抬、两侧对称。

6）调整缝合双侧大翼软骨内侧脚及鼻中隔软骨的前部，矫正鼻尖偏斜，调节鼻尖高度。

7）间断缝合伤口。

8）凡士林纱条填塞鼻腔，以止血和固定鼻骨，外鼻加压包扎。

9）术后抗生素、止血、消肿等治疗。

（3）鼻内镜下鼻骨复位术

适用于闭合式复位术失败、外伤后14～30天、合并鼻中隔偏曲者。

1）一般为全麻。

2）于鼻中隔软骨前缘切口。

3）剥离一侧黏膜囊。

4）于黏膜囊内向外侧将鼻骨整复器置于骨部位下表面。

5）挑起塌陷的骨质。

6）矫正偏曲的鼻中隔。

鼻内镜技术用于歪鼻畸形的矫正,优势明显:

(1)使手术微创、可视化,只切除鼻中隔偏曲部分即可,即使是鼻中隔后方的偏曲畸形,在直视下也能很容易的切除;

(2)对组织损伤小,术后局部肿胀轻,并发症减少,降低了手术难度;

(3)手术切口灵活性大,对于局限性偏曲,可在内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正术,仅需要在偏曲前做切口或在嵴突表面做自前向后切口,去除偏曲的中隔支架,对侧的软骨膜保留完整,从而达到矫正鼻中隔局部偏曲的目的;

(4)若有下鼻甲肥大,可同时行下鼻甲骨折端外移术或下鼻甲骨部分切除术。鼻内镜技术在歪鼻畸形整复术中的应用,既矫正了鼻中隔偏曲畸形,又改善了鼻腔功能,具有微创、精确、可视、复发率低、并发症少等优点，值得大力提倡。

鼻骨骨折的治疗首先要把骨折的鼻骨复位到原来的位置,然后行鼻腔填塞固定以支撑鼻骨,填塞时松紧要适宜,术后注意保护鼻部,2周内避免受压，戴眼镜的患者暂不要佩戴眼镜。鼻骨骨折复位术后可行鼻腔填塞固定,鼻腔填塞一般需要2—3天取出,最长者则需要1周或更长时间,对于粉碎性、复合性鼻骨骨折填塞时间需要更长,但最长一般不超过2周。若鼻腔填塞时间过长,多数患者会出现鼻部胀痛,重则出现反射性头痛,患者长时间张口呼吸引起咽喉干燥、疼痛,严重影响了患者的睡眠和休息。因此,近年来采用外被碘仿纱条的橡胶管下鼻道留置,碘仿纱条填塞中鼻道、鼻顶部,术后鼻腔正常通气,可明显减轻鼻额部胀痛及反射性头痛,碘仿纱条可长期填塞,不感染,患者易于接受。对于双侧鼻骨骨折及鼻中隔骨折患者,也可采用带通气管的膨胀海绵填塞固定,既可止血,起支撑作用,又不影响鼻腔通气,减少了患者由于鼻塞而产生的不适。也可不进行鼻腔填塞。

对复合性鼻骨骨折的治疗首先要把抢救患者的生命放在首位,维持呼吸道通畅,积极抗休克、止血治疗,待病情稳定后再行鼻面部畸形矫正,恢复鼻腔生理功能。

对于合并脑脊液漏的患者不宜进行鼻腔填塞，以免鼻腔细菌逆行感染颅内。陈旧性鼻骨骨折,由于鼻骨骨折断端骨痂已形成,骨折已畸形愈合致歪鼻畸形,用常规鼻骨复位的方法难以整复。[2]

疾病预后

鼻骨骨折及早治疗可减轻面部外形变化程度及遗留功能障碍。

疾病预防

鼻部为头面部较为突出体表的器官，在生活及运动中应注意尽量避免磕碰、撞击。

疾病护理

鼻部受外伤后，应避免辛辣刺激与过硬食物，以减轻对鼻腔粘膜的刺激，防止粘膜撕裂。局部冰敷至肿胀不再加重时，应改为热敷，以使肿胀尽快消退吸收。

参考资料

1．李学佩主编．耳鼻咽喉科学．北京：北京大学医学出版社，：-．

2．黄兆选，汪吉宝，孔维佳主编．实用耳鼻咽喉头颈外科学．北京：人民卫生出版社，：．

（图片来自网络）