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宫颈癌、输卵管癌及子宫内膜癌等作为妇科的常见恶性肿瘤，发病率逐渐上升的趋势，手术则是最重要的治疗手段之一。由于女性患者生理结构等因素，妇科恶性肿瘤患者术后发生手术部位感染的风险相对较高，对临床治疗也具有一定的不利影响。今天我们非常荣幸地邀请到医院的陈友国教授，为我们就妇科恶性肿瘤术后感染的话题进行解读。

陈友国教授解读妇科恶性肿瘤术后感染相关话题

妇科恶性肿瘤术后感染的流行病学特点

主持人：陈教授您好，首先请您给我们介绍一下妇科恶性肿瘤患者术后发生手术部位感染的现状如何？常见的危险因素有哪些？陈教授：宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌是妇科最常见的恶性肿瘤，手术是治疗妇科恶性肿瘤的重要手段，而手术部位感染则是常见的术后并发症。手术部位感染，简称为SSI，是指术后30天内手术切口或器官周围发生的感染。根据发生感染的位置，通常可以将妇科肿瘤手术部位感染分为盆腔脓肿、腹壁切口感染、阴道残端感染等。目前国际上通常认为，手术部位感染在妇科肿瘤手术中发生率达20%~30%。但不同研究之间具有一定的差异。年，英国的《BritishJournalofCancer》发表了一项多中心研究，纳入了年4月~年2月期间英国的10个妇科肿瘤中心中接受手术治疗例妇科恶性肿瘤患者，结果显示：术后发生II-IV级感染的比例为27.8%，占所有术后并发症的31%[1]。年发表的另一项研究显示，在例妇科恶性肿瘤开腹手术的患者中，共有54例发生了术后感染，比例为16%[2]。我国年发表的一项研究显示，在例因妇科恶性肿瘤接受手术治疗的患者中，共有39例患者发生术后盆腔感染，发生率为10.6%，其中38.5%为阴道残端感染，33.3%为盆腔积液，28.2%为盆腔囊肿[3]。国内的其它临床调查显示，宫颈癌术后盆腔感染的发生率为3.3%~14.2%[3]。也有文献显示，宫颈癌术后感染的发生率可达14%~21%[4]。虽然具体数据有一定的差异，但以上研究都表明，感染是妇科恶性肿瘤手术后的常见并发症。一旦发生术后感染，不仅会增大治疗难度、延缓患者的术后康复进程、降低患者的生活质量、增加治疗费用等，甚至还可能会影响患者的后续放、化疗，从而给患者造成较大的临床影响。妇科肿瘤的早期症状不明显，临床诊断时，往往已经是中晚期，手术切除范围大，术后盆腔结构改变、血管神经损伤等因素，严重降低机体抵抗力，容易继发感染。其次，妇科恶性肿瘤手术多属于清洁-污染切口，也就是Ⅱ类切口，手术过程中有可能需要切除部分肠管或阴道，容易导致阴道微生态破坏、肠道或阴道内的定植菌扩散至盆腔等，从而继发感染[5]。另外，还有多种风险因素会导致妇科恶性肿瘤术后感染的机率增加。这些因素主要可以分为两个方面。一方面是患者相关的因素：包括糖尿病、肥胖、贫血、营养不良、免疫抑制、术前放化疗史等。此外，如果术前存在潜在性感染，如细菌性阴道病等，术后感染的几率也会明显增加。另一方面是手术相关的因素：包括手术时间过长，术中失血过多、术中残留死腔导致血肿形成或液体潴留，则容易引起盆腹腔感染。术后留置腹腔引流或阴道引流管，也可能会导致上行性盆腹腔感染。肠吻合术后吻合口瘘也可能导致盆腹腔感染。盆腔廓清术后由于尿道和肠道改道造瘘，继发盆腹腔感染的几率更高[6,7]。

妇科恶性肿瘤术后感染的病原学特点

主持人：正是由于妇科恶性肿瘤术后感染十分常见，我们必须给予重度的重视。而对于感染性的疾病，我们只有对病原体进行深入了解，才能更好地进行有针对性的治疗。请您再给我们介绍一下术后感染的病原体主要有哪些？这些病原体对常用抗菌药物的耐药情况又是什么样的？陈教授：刚才提到的我们国内年发表的研究，在例患者中有39例发生术后感染。在这些感染的病例中，共检出病原菌51株，其中革兰阴性菌共34株，占比为66.7%；革兰阳性菌共13株，占比为25.5%，真菌４株，占比为7.8%。在革兰阴性菌中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌多见，革兰阳性菌以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌多见。在耐药性方面，这一研究中检出的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林、头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟的耐药率均在90%以上，对头孢哌酮／舒巴坦、阿米卡星、美罗培南的耐药率均为０；检出的表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率均达%，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的耐药率则均为0[3]。年发表的我国另一项研究中，例老年妇科肿瘤患者中，62例发生术后盆腔感染，共检测出致病菌82株，其中革兰阴性菌53株，占比64.6%；革兰阳性菌22株，占比26.8%；真菌7株，占比8.5%；革兰阴性菌中最常见的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对磺胺甲噁唑／甲氧苄啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢唑林、阿莫西林等具有较强耐药性，而对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等具有较强敏感性。革兰阳性菌中最常见的表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对红霉素、青霉素、苯唑西林、阿奇霉素等具有较强的耐药性，而对替考拉宁、利奈唑胺等具有较强的敏感性[8]。虽然上述两项研究结果具有一定的相似性，但总体来说，作为院内感染，妇科恶性肿瘤术后感染的致病菌在不同区域，医院之间可能具有较大的差别。另外需要注意的是，目前在妇科肿瘤术后感染的研究中，还缺乏厌氧菌的详细数据，但盆腔感染通常都是包括厌氧菌在内的混合感染。参考我国在年进行的一项全国多中心调研，结果显示解脲或人型支原体检出率为32.4%、衣原体检出率为19.9%、厌氧菌检出率为25%[9]。通过以上分析可见，妇科恶性肿瘤术后感染的病原体种类和耐药性较为复杂，在实际治疗中应当给予全面的考虑。

妇科恶性肿瘤术后感染的预防与治疗

主持人：既然妇科恶性肿瘤术后感染较为常见，并且可能导致严重的临床后果，考虑到致病菌种类复杂，以及广泛的耐药现象，从预防和治疗的角度看，我们应该注意哪些事项呢？陈教授：在妇科肿瘤手术部位感染的预防和治疗方面，目前针对性的指南主要有加速康复外科（ERAS）协会年更新版的《妇科肿瘤围手术期管理指南》[10]该指南主要针对预防性抗生素使用，皮肤准备，低体温预防，避免应用引流和控制围手术期高血糖等进行了更新。指南基于妇科肿瘤手术的特殊性，在皮肤准备和引流管放置方面给出了明确的指示：（1）皮肤准备：证据表明，与聚维酮碘相比，使用氯己定乙醇制剂者SSI发生率降低40%。推荐术前使用氯己定成分的抗菌肥皂淋浴，手术当日备皮并于手术室进行氯己定乙醇皮肤消毒。（2）避免引流：目前的证据显示，放置腹腔或皮下引流管可增加SSI风险，并可能使腹腔内出血延误诊断；放置鼻胃管并未显著降低术后腹部切口裂开、肠瘘等的风险，且增加患者的异物感。因此，应尽量避免妇科肿瘤开腹手术常规放置腹腔、皮下引流管及鼻胃管。除了上述要点之外，对于妇科恶性肿瘤患者而言，抗生素的预防性应用也不容忽视。而为了更贴近国内的实际情况，药物选择上可以考虑遵循我国的抗菌药物管理规定，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等指导性文件使用。指导原则推荐在妇产科手术时，预防性使用第一、二代头孢菌素，并在必要联合使用覆盖厌氧菌的药物。

吗啉硝唑在预防妇科恶性肿瘤术后感染中的应用价值

主持人：您刚才的介绍中，我注意到，国外和国内都对抗厌氧菌药物的使用提出了建议。请您再给我们介绍一下为什么要强调抗厌氧菌治疗？在抗厌氧菌药物方面如何选择？陈教授：厌氧菌是需要在无氧或低氧环境下才能生长的各类细菌的总称。厌氧菌在人体的口腔、消化道、阴道等部位广泛存在，其数量约为需氧菌的10~倍。发生妇科肿瘤术后感染，尤其是盆腔感染时，通常都是发生妇科肿瘤术后感染，尤其是盆腔感染时，通常都是包括厌氧菌在内的混合感染，其原因主要是需氧菌大量繁殖，会导致盆腔或感染部位局部氧气大量消耗，形成无氧环境，为厌氧菌增殖创造了条件。虽然头孢类等多种广谱抗菌药物也可以覆盖部分厌氧菌，但是近年来厌氧菌的耐药性正在快速提高。美国的一项研究显示，从~年期间，到~年期间，厌氧菌的耐药率都有不同程度的提高。比如：厌氧的革兰氏阳性球菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率从1%提高到9%，对莫西沙星的耐药率从11%提高到20%，对厄他培南的耐药率从0提高到9%；欧洲的一项时间跨度为从~年到~年的研究显示，拟杆菌属对大多数抗菌药物耐药性明显提高，比如：对氨苄西林的耐药率从16%提高到44.5%，对阿莫西林/克拉维酸钾的耐药率从1%提高到10.4%，对头孢西丁的耐药率从3%提高到17.2%，对克林霉素的耐药率从9%提高到32.4%。与此同时，对多种抗菌药物同时耐药的多重耐药厌氧菌也时有报告，更加值得