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本文分为两部分刊出，第一部分（点击篮字跳转）已于上周五发布，本篇是第二部分。

种植

在用骨块增量4个月后，由牙科技工室制作种植导板用以引导种植。为了这个目的，需要在牙齿拔除之前取模制作一个状态模型，并用真空压膜技术制作导板，根据原来11号牙齿的位置和方向在导板内放置成品的套环。在可能的情况下，应在拔牙前准备好初始状态的模型，以便为其余的操作步骤提供足够的解剖学参考。否则，需要参照相邻的牙齿，根据将来修复体的就位道方向来放置套环。由于技师了解计划种植部位的最大骨重建，种植导板可以根据纯粹的解剖学和修复体设计特征来制作，而不必考虑模型中难以检测到的任何骨缺损。

图12：用真空压膜技术制作种植导板并按照原牙的位置和方向放置成品套环。

图13显示了带有种植导板和X线阻射套环的全景片，以及尚未取下来的两个骨螺钉。图14显示了骨增量4个月后临床情况的正面视图。与图6相比可以看到，垂直向牙槽嵴骨量得到明显的改善。口内向照片显示，临床上已得到了水平向的生理性牙槽嵴，达到了相应的骨再生目的。

图13：在去除骨螺钉和植入种植体前带有种植导板拍摄的全景片。

图14：骨增量4个月愈合期后临床检查的正面照片。

图15：对应于图14，向观重建的牙槽嵴宽度。

利用一个黏膜断层瓣（半厚瓣）打开手术区域，以便在种植后可以同期进行软组织增量。在制备双层前庭瓣后，可以很容易地评估先前缺损区的骨再生情况。

图16：打开的骨增量区及尚未去除的骨螺钉。

骨块完全整合，显示出非常好的水平向再生以及最大的垂直向再生。在移除骨螺钉后，手术导板引导先锋钻定向。然后逐级预备至相应的种植体直径，最后一级扩孔手动完成。种植床骨性预备后，用一个钝圆头的探针从所有方向探查骨边界的完整性（以探牙槽嵴宽度和黏膜厚度的方式）。这样可以排除鼻底穿孔，并且可以确定是否需要后续的增量，尤其是唇侧。在这个病例中，可以确定不需要后续的增量。从向观，手动植入的种植体被足够大小且血运良好的前庭侧骨壁包绕。

图17：在骨钉去除后，导板引导植床预备。

颌弓的曲率也完全恢复。正面视图显示了牙槽嵴骨的轮廓和牙槽嵴侧的种植体肩部位置以及种植体在近远中方向的位置，同时保持了与相邻牙齿的解剖学最小距离（1.5到2mm），这确保了将来在牙间骨营养充足下形成牙龈乳头。在这个病例中，植入直径4.3mm和长度13mm的CAMLOG?SCREW-LINE种植体，并在术后进行影像学记录。

图18：向观已植入的种植体及再生良好的唇侧牙槽嵴轮廓。

图19：正面观，种植体肩台的位置显示了最大的垂直向骨再生。

图20：在11位点植入种植体的全景片。

为了增加种植体周围牙龈的体积，在植入种植体后，同期用一个预先成形的带蒂腭侧结缔组织进行软组织增量。为此目的，将上腭边缘预备的上皮下组织通过前部的蒂插入牙齿间隙，并用可吸收缝合线固定在预先制备的断层（半厚）瓣骨膜上。

图21：腭侧带蒂的结缔组织移植物用于软组织增量。

这样断层瓣的黏膜部分可以在没有张力的情况下关闭，从而使组织明显增加，并完全覆盖种植区。以这种方式移植的结缔组织为种植体植入部位带来了角化牙龈长期形成的遗传信息。术后，通常会发生肿胀，与增大的软组织一起，导致视觉上相邻牙齿临床牙冠的变小。

图22：软组织增量一周后的肿胀情况。

因此，必须告知患者这一点，并相应地调整临时修复体。10周后，新的软组织情况已经完全建立。这也对应于随后的用于软组织成形的种植体支持式修复体所需要的初始状态。此时，所有硬组织和软组织增量治疗步骤都已完成。如可能，必须确保软组织大于重建的需要，这样才能有足够的组织进行软组织成形。

图23：软组织增量10周后的状况，可以进行软组织塑形。

牙龈成形

种植体植入后，用个性化托盘为种植体进行术中取模。这可以作为制作个性化牙龈成形器的基础。此成形器基于扫描被替换牙齿的修复体设计，用树脂或者氧化锆切削出来，并粘接在一个临时基台上。在暴露种植体后替换愈合帽，这个牙龈成形器超出龈缘约2mm，并且其最宽的部分位于出龈点处。这个个性化牙龈成形器的目的是为后续的种植体基台塑形出龈轮廓。因此，在轴向截面上它要最佳地复制口内-前庭向以及近远中向的冠解剖学尺寸。我们认为，对于种植部位的手术重建和修复体复制解剖牙冠的美学治疗方案而言，个性化牙龈成形器理念的引入是一个关键环节。个性化牙龈成形器戴在口内塑形牙龈的时间因人而异，到最终取模之前约8到12周。

图24：使用个性化托盘在术中取模。

图25：戴在模型上的个性化牙龈成形器。

图26：戴在患者口内的牙龈成形器正面观。

图27：具有最佳的解剖出龈轮廓的个性化牙龈成形器正面观。

个性化基台和种植体支持式单冠

个性化牙龈成形器去除后，要防止取模时印模材料对已塑形的牙龈漏斗形状造成变形。出于这个原因，用低稠度的树脂包绕成品印模杆，并在漏斗状的牙龈上固化。由此获得的模型不仅反映了种植体的情况，而且还具有后续冠修复所需要的牙龈出龈形态。在此基础上，制作一个个性化的基台，以满足三个基本任务：牙齿内核的个性化颜色；通过不同的龈下设计最终控制牙龈的形态；基台的最宽处类似于一个预备的天然基牙，使冠边缘位于龈下约1mm处。

图28：为了稳定牙龈的漏斗形状，使用个性化的印模杆取模。

图29：戴入患者口内的个性化基台。

我们的工作模型始终没有使用人工牙龈，因为我们希望通过手术和义齿精心塑形的牙龈边缘作为一个限定范围完全地转移到模型上，而弹性的人工牙龈不能满足这一目的。用二氧化锆切削基底冠，并饰瓷。将中性的高度荧光瓷粉撒在基底冠上，可以以最小的厚度产生所有必要的光性能。事先在技工室比色至关重要，因为前牙冠的个性化美学设计需要多达20种的颜色和混合色调。色调的细微差别直接在患者口内确定并转换为美学分层方案。

图30：氧化锆饰瓷冠就位在无人工牙龈的模型上。

图31：用比色板为患者确定修复体的颜色。

图32：患者特有的色层方案辅助个性化地制作种植体支持式冠修复体。

以这种方式制作的冠修复体被粘接在基台上，并且在戴入口内一个月后的临床牙龈关系作为参考被拍照记录。15个月后进行了临床随访：在骨和软组织再生及软组织成形后，用种植体支持的单冠进行美学修复的结果可靠稳定，患者对美学和功能完全满意。

图33：种植体支持的单冠戴入一个月后的状态。

图34：15个月后临床随访显示了完美的生物和美学状况。

讨论/总结

在上文的这个病例中，描述了前牙缺失后美学修复的详细过程。由于一个增大的囊肿而造成部分牙槽骨丧失，因此治疗时需要一步一步地再生硬组织和软组织，这是种植手术和修复治疗的先决条件。这种循序渐进式的治疗方式可以延长一年以上，所以在时间上必须严格地协调，以避免延迟并特别为生物再生过程留出足够的时间。在实施综合的治疗计划时，采取标准化的形式，也就是根据患者的具体情况，设定治疗时间和目标。为此，外科、修复和义齿制作的工作步骤需要在多学科会诊时制定，并在达成共识后，与患者进行讨论，以使患者对各种选择有充分的了解4-7。我们从一开始就告知了患者要进行的治疗步骤。作为萨克斯管的吹奏者，完全的功能恢复对他来说非常重要，这就是为什么在与患者初步讨论时排除了替代治疗方案1-2。如此处所述，患者接受了这一复杂的治疗方案，因此需要治疗团队制定详尽的治疗计划，确保多学科治疗时不同团队之间专业上的相互理解以及彼此之间的完美沟通。

最后，我们对治疗技术的目标做了总结，我们认为这对于所提出的维也纳美学方案的应用至关重要：

细节信息全面的牙颌模型以及术前状况的照片（数据备份）

微创拔除牙齿

手术区域无病理愈合

3D硬组织重建

义齿指导种植位置（种植导板）

充分的软组织重建

个性化牙龈成形

个性化基台

确定各层颜色和特点

氧化锆基底冠分层饰瓷

在此感谢整个团队的跨学科合作。特别是我的同事DsOttoExenberger和来自维也纳的牙科技师ChristianKoczy为患者所做的义齿修复。

作者：HajoPeters博士，奥地利。

本文原载于《世界牙科技术》年第10期《综合版》13-21页。

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