点击上方+口腔医学部+ 重点提示 本单元内容比较重要，是考试出题重点，总结考试重点如下：拔牙的适应证、禁忌证必须掌握；拔牙器械主要是牙钳牙挺使用，可结合病例掌握；牙拔除术是重点，操作步骤需着重掌握。
牙拔除术的基本知识 口腔颌面外科最基础、最常见的手术。 牙齿治疗的终末手段。 局部及全身反应、并发症具备外科手术特点。 应遵循原则：无痛、无菌、微创。
无菌—手术器械、无菌原则
牙拔除术
适应证：
拔牙的适应证 牙拔除术的适应证是相对的，应根据医疗水平及患者自身条件进行选择。 （1）牙体病：严重广泛不能修复的龋坏，如残根、残冠。 （2）根尖周病：不能用根管治疗、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。 （3）牙周病：牙周围骨组织大部分破坏或因条件所限不能治疗者。 （4）牙外伤：因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。 （5）移位或错位牙：影响功能及美观，引致疾病或创伤，妨碍义齿修复的移位牙或错位牙，均应拔除。 （6）多生牙：多生牙常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错（牙合）畸形，常为拔牙适应证。 （7）埋伏牙、阻生牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。青少年患者发现阻生的恒牙，有条件者可采用正畸治疗。部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。 （8）滞留乳牙：滞留的乳牙影响恒牙正常萌出者，应予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。 （9）治疗需要：因正畸治疗或义齿修复而需要拔除的牙；因义齿修复需要拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需要拔除的牙；良性肿瘤波及的牙。 （10）病灶牙：对可疑为某些疾病，如风湿病、肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等）的病灶牙，在有关科室医生的要求下，可予以拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎、上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。 （11）骨折累及的牙：因颌骨骨折或牙槽骨所累及的牙，在不影响骨折愈合的前提下应尽量保留。
哪种乳牙不应该拔出 A.牙冠破坏严重，已无法修复的乳牙 B.根尖周炎症已涉及继承恒牙牙胚 C.乳牙有牙髓炎症可治疗，但离替换时间很近 D.受继承恒牙萌出力的推压，使根尖露出龈外常致局部黏膜创伤性溃疡 E.有病灶感染迹象但能彻底治愈
E
禁忌证和系统疾病 拔牙的禁忌证 拔牙的禁忌证也是相对的。应根据具体情况，慎重考虑后决定。必要时，应会同有关各科医生共同决定。如必须拔除，还应做好周密的术前准备。 （1）心脏病：下列情况应视为拔牙的禁忌证：①6个月内发生过心肌梗死；②不稳定的或最近才开始的心绞痛；③充血性心力衰竭；④未控制的心律不齐；⑤未控制的高血压。 如以心功能分级而言，心功能Ⅲ级者，应视为拔牙禁忌证，而对较重之心功能Ⅱ级患者，拔牙亦应慎重并有适宜的对策。 牙拔除术及口腔手术能引起暂时性菌血症的发生：先天性心脏病、风湿热引起瓣膜损害、曾作过心脏修补手术的患者，在有菌血症发生时，皆有导致细菌性心内膜炎的可能；引起发病的最重要因素之一，是绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）菌血症。绿色链球菌在正常情况下对青霉素高度敏感，但使用青霉素24小时后，即产生耐药菌株。 青霉素是预防细菌性心内膜炎的首选药物。绿色链球菌的耐药菌株产生快，但消失慢，使用青霉素后2周仍然存在。如有多个牙需拔除，较安全的方法是在青霉素正确使用控制下，一次即将应拔的牙全部拔除。但近2周内曾使用过青霉素者，不得使用青霉素预防心内膜炎，建议使用阿莫西林胶囊术前1小时口服作为预防用药。对青霉素过敏的患者，可使用大环内酯类抗生素预防。部分患者可在术后继续使用药物3天。 （2）高血压：单纯性高血压，无其他并发症，如脑、心、肾器质性损害，一般是可以拔牙的。血压如高于/mmHg时应先进行治疗。在注意血压值的同时，还应注意患者的自觉症状、既往血压最高值和近期血压波动情况。 （3）炎症与恶性肿瘤：急性炎症伴有尚未得到控制的蜂窝组织炎时，应首先控制蜂窝组织炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但为了更好地控制炎症，一有可能，即应及时拔除患牙。急性冠周炎时阻生牙的拔除创伤大，可导致炎症扩散，应在炎症控制后拔除。急性牙龈感染和急性传染性口炎均应推迟拔牙时间。 恶性肿瘤患者，瘤区的牙齿拔除可使肿瘤扩散，应与肿瘤一同做根治性手术。恶性肿瘤患者放射治疗前至少7～10天应完成患牙拔除或治疗。放射治疗后，对位于治疗区中牙的拔除应持慎重态度，因可能已发生放射性骨坏死。一般认为，在放疗后3～5年不应拔牙。必须拔牙时，术前、术后应给大剂量抗生素，以预防感染，并向患者说明创口可能不愈合，甚至可能发生放射性骨坏死、放射性骨髓炎等。 （4）糖尿病：未得到控制的糖尿病是拔牙术的禁忌证，如需拔牙，血糖应在8.88mmol/L以内，且无酸中毒症状时才可进行。由于患者抗感染能力差，应在术前、术后给予抗生素。糖尿病患者接受胰岛素治疗者，拔牙术最好在早餐后1～2小时进行，术后还应注意进食情况，持续监测血糖变化。 （5）血液病：包括贫血、白血病、出血性紫癜及血友病等。应注意血液成分的量与质，在有出血倾向和抗感染能力低时，应视为拔牙禁忌证。 （6）甲状腺功能亢进：拔牙可导致甲状腺危象的发生。必须拔牙时，应在治疗后，基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过次/分时进行。手术前后应采取抗感染措施，局麻药中不应加入肾上腺素。 （7）肾脏疾病：各类急性肾病均应暂缓拔牙。对于各种慢性肾病，应判定肾脏的损害程度。慢性肾衰竭如处于肾功能代偿期，临床无症状，则行牙拔除术没有问题，但亦应注意预防感染。慢性肾衰竭接受透析治疗者，患牙作为病灶具有较大危害时，可在完成一次透析后进行牙拔除术，且应避免使用可能加重肾脏负担的药物。 （8）肝炎：急性肝炎期间不应拔牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者，会导致术后出血。肝炎病员需拔牙时应作凝血酶原和出、凝血时间检查，术中还应加用止血药物。对肝炎病员，特别是乙型肝炎病员术中应注意防止医源性交叉感染。 （9）妊娠：对于引起极大痛苦、必须拔除的牙，在妊娠期间皆可进行，但对选择性手术，则应在怀孕的第4～6月期间进行较为安全。 （10）月经期：月经期拔牙，有可能发生代偿性出血，一般认为应暂缓拔牙。但必要时，简单的拔牙仍可进行，但要注意防止出血。 （11）长期抗凝药物治疗：对长期服用小剂量阿司匹林者，如考虑停药的风险比拔牙后出血的危害更大，拔牙前通常可以不停药，如需停药应在术前3～5天开始，术后拔牙床内可置放碘仿海绵等止血药，并密切观察无活动性出血即可离开。如停药可导致栓塞危险出现者，应仔细评估其凝血功能，条件允许者方可拔牙。
术前准备1.患者的准备 牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得患者的主动配合。2.术前检查与设计 简要询问病史，特别注意有无拔牙禁忌证，必要时应作各种相关的补充检查。 详细的局部检查，确定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙适应证。选择麻醉方法及药物。估计术中可能出现的情况及确定对策。选择拔牙方法和器械。3.患者体位 患者头部应稍后仰，使上颌（牙合）平面约与地面成45°角，应使张口时下颌（牙合）平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或稍低。4.手术区处理 口腔内很难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无菌的重要性，更不能把外界污物带入口腔内。所有应用的器械和敷料均需经严格的消毒处理；口腔内亦应进行必要的消毒。5.器械准备 主要器械为拔牙钳，其次为牙挺。辅助器械中较常用的有牙龈分离器、刮匙，以及切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽嵴、缝合等所需用的器械。
拔牙器械
牙钳最基本、创伤最小、首选。 结构：钳柄、关节、钳喙。类型（形态）直钳、反角式钳、刺枪式钳、直角鹰嘴式钳。 使用。
牙挺牙挺构成刃、柄、杆。 牙挺的类型：直挺、弯挺、三角挺。（牙挺、根挺、根尖挺）
牙挺的使用： 握法：掌握法和指握法。
牙挺使用时的注意事项 邻牙 颊侧骨板 舌侧骨板 牙挺滑脱 暴力
刮匙（探查除去异物，刮除病变组织） 两种情况：牙槽窝存在急性炎症、有脓时；乳牙拔除后。
心血管病患者的牙拔除术 消除紧张情绪无痛操作的保障 轻柔快速的手术 完善的术后处理至关重要 可在心电监护下完成牙拔除术
拔牙创的愈合过程五个阶段： 拔牙创出血和血凝块形成（15～30分钟）
血块机化、肉芽组织形成 血块机化（24h，形成毛细血管网） 肉芽组织形成（7d） 破骨细胞活跃
结缔组织和上皮组织替代肉芽组织 结缔组织替代（3～20d） 上皮生长（3～35d） 新骨形成（5～8d开始） 原始的纤维样骨替代结缔组织 拔牙窝2/3被纤维牙骨质充填（38d） 成熟骨代替不成熟骨：3～6个月基本完成，出现正常骨结构。
牙拔除术基本步骤 分离牙龈 目的是避免安放牙钳时损伤牙龈，导致术后牙龈出血。分离应达牙槽嵴顶（器械可与骨接触），并应将牙龈轻轻掀离根面。
挺松患牙的必要性 坚固不动的牙、死髓牙 易导致断根 牙冠有大的充填物 易夹碎 牙冠破坏较大 无法钳夹
安放拔牙钳拔牙钳放置时应注意： （1）必须正确选用拔牙钳。 （2）握钳时，手掌勿太接近关节部，应握钳柄接近末端处。 （3）钳喙的长轴必须与牙长轴平行。安放时，钳喙应紧贴牙面滑入牙颈部。 （4）钳喙的位置必须在牙根部，并尽可能插向根方，而不是置于牙冠釉质上。 （5）夹紧患牙，使在用力时，钳喙不会在牙骨质上滑动，否则易断根。 （6）肯定钳喙未侵犯邻牙，预防邻牙损伤。 （7）再次核对牙位，以免发生错误。
患牙脱位 牙钳夹紧牙后，拔牙时力的应用主要有三种类型： 摇动：向牙的唇舌向反复缓慢摇动，扩大牙槽窝、撕裂牙周膜。适用于扁根的下前牙，双尖牙以及多根的磨牙； 扭转：沿牙根纵轴反复旋转，撕裂牙周膜并扩大牙槽窝。用于圆锥形根的牙，如上颌前牙。 牵引：使牙脱位并将牙拔除的动作。 应与摇动或扭转动作结合，向阻力最小的方向进行; 如牙根有弯曲，应顺着弯曲的弧线牵引； 牵引时避免动作过急、过猛。
拔牙创的检查及拔牙处理
检查是否有牙根或牙冠残片遗留
用刮匙探查牙槽窝 炎性肉芽组织 导致疼痛、出血 异物 导致感染、延迟愈合
牙槽窝复位 使扩大的牙槽窝复位 牙槽突骨壁折断者复位 如骨折片与骨膜游离则去除 修整过高的骨嵴、牙槽中隔 术后妨碍拔牙创愈合 引起疼痛 妨碍义齿修复
置纱布棉卷 横过牙槽嵴，勿置入拔牙窝内； 咬紧30分钟后弃去； 有出血倾向者，观察30分钟。
拔牙后注意事项 拔牙后24小时内不要漱口或刷牙； 拔牙当天进软食，食物勿过热，避免用拔牙侧咀嚼食物； 勿用舌头舔创口，不宜反复吸吮。
拔牙创的处理，错误的是 A.刮除拔牙创内的碎牙片、牙石和肉芽组织 B.与骨膜、牙龈相连的骨折应予复位 C.拔牙创常规用生理盐水彻底冲洗 D.扩大的牙槽窝要复位压迫 E.复位、缝合撕裂的牙龈
C
拔牙钳喙与牙长轴平行是为了 A.夹住患牙 B.省力 C.防止邻牙损伤 D.避免牙龈损伤 E.利于利用扭转力
C
各类牙的拔除法总结
牙根拔除术 残根和断根的概念 遗留牙槽窝中时间较久的牙根为残根。在根尖周和牙槽骨壁间，多存在慢性炎症及肉芽组织，根尖、牙周膜及牙槽骨壁均有程度不等的吸收。 断根是指拔牙术中折断的牙根，拔除较为复杂。
断根处理原则： 原则上各种断根皆应在进行拔牙术时同时取出。如患者的体质较弱或有其它系统疾病时，亦可延期拔除。如断根较短，仅为根尖部折断，且本身无炎症存在，（一般为阻生牙，埋伏牙，错位牙），也可不予拔除。 断根拔除前的准备工作： 仔细检查分析，断根的位置、数目、深浅等；与周围重要解剖结构的关系； 辅助检查； 器械准备。
断根拔除的操作要求：必须在清楚的直视下进行，切忌在未看清断根时盲目操作。良好的照明条件。良好的止血。 根钳拔除法适应证：高位残根，牙颈部折断的断根，或虽折断部位低于牙槽嵴，但在去除少许牙槽骨壁后，仍能以根钳夹住断根者。
牙挺拔除法 适应证：根的折断部位较低，根钳不能夹住时。 器械选择： 直挺：适用于前牙牙根。 弯挺：适用于后牙及下牙牙根。 根尖挺：适用于根尖折断。
支点：根挺用力时，其支点应为牙槽间隔或牙槽骨壁。但上下前牙的唇侧骨壁较薄，不可作为支点，以免损伤骨板及牙根。 插入方法：关键在于是否挺刃插入断根根面与牙槽骨板之间。如断根为一斜面，应从较高的一侧插入。 用力方法：旋转力、楔力、撬，使用旋转力时频率要多，但旋转角度宜小。
翻瓣去骨法 翻瓣术的原理是将牙根表面的黏骨膜瓣切开并掀起，显露其下方的骨组织并将骨除去，以显露牙根及病变组织。
阻生牙拔除术 阻生牙的概念 由于各种原因（邻牙、骨或软组织的障碍）使之部分萌出或完全不能萌出，而且以后也不可能正常萌出的牙称为阻生牙。 常见下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。
下颌阻生牙（第三磨牙）的临床分类 根据牙与下颌升支和第二磨牙的关系分为三类： 第一类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。 第二类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径 第三类：阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌升支内。
根据牙在骨内的深度 分为高位、中位及低位三种位置。 高位：牙的最高部位平行或高于（牙合）平面。 中位：牙的最高部位低于（牙合）平面，但高于第二磨牙的牙颈部。 低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。根据阻生牙的长轴与第二磨牙的长轴关系分为七类： 近中阻生、垂直阻生、水平阻生、远中阻生、倒置阻生、颊向阻生、舌向阻生。
下颌阻生第三磨牙拔除术的适应证 反复引起智齿冠周炎，甚至引起皮瘘者； 智齿本身龋坏或引起邻牙病变； 正畸需要； 怀疑为TMD的诱因； 完全骨埋藏，可疑为不明原因神经痛病因； 全身疾病的病灶牙； 含牙囊肿。
设计和手术方法 阻力分析 牙冠部阻力： 软组织阻力——切开翻瓣法 骨组织阻力——去骨法
根部骨阻力： 牙根变异引起——劈开法与去骨法结合
邻牙阻力： 下颌第二磨牙阻挡——劈开法与去骨法结合
操作方法及要求 切开翻瓣： 目的：解除软组织阻力、显露手术视野。 要求： 位置：远中，颊侧。 翻瓣一定要从骨瓣下翻起。
去骨 目的：消除骨阻力特别是冠部骨阻力。 要求： 首先垂直切断骨纹理，以防暴露邻牙； 敲击骨凿时，助手要托住下颌角部。
劈开 目的：用于解除根部骨阻力及邻牙阻力。 成功的关键： 牙冠发育沟要清晰； 牙冠无龋坏； 分根叉明显，分叉较高； 牙不松动； 锐利而合适的骨凿； 骨凿放置的方向，要有支点； 劈开时，牙冠应已有足够的显露； 注意保护，以防下颌骨骨折。
涡轮钻法 目的：去骨、离断阻生牙 要求： 保护好软组织避免车针卷损软组织瓣； 支点要稳，防止涡轮机头滑脱。
上颌阻生第三磨牙拔除术的适应证1.牙本身龋坏。2.与邻牙间有食物嵌塞。3.无对颌牙且下垂。4.部分萌出，反复发生冠周炎。5.咬颊或摩擦颊黏膜。6.有囊肿形成。7.妨碍下颌冠突运动。8.导致第二磨牙龋坏或疼痛。9.妨碍义齿的制作及戴入。
牙拔除术的并发症及其防治 术中并发症及其防治： 牙折断①钳喙安放时位置不正确；②拔牙钳选择不当，钳喙不能紧贴于牙面；③牙冠有广泛龋坏；④牙的脆性增加；⑤牙根外形变异；⑥周围骨质因各种原因而过度致密，或与牙根固连；⑦拔牙时用力不当，用力的方向错误或因使用暴力所致。 软组织损伤 牙龈损伤多为撕裂伤。
骨组织损伤 （1）牙槽突骨折：多因拔牙用力不当、牙根与牙槽骨粘连或牙根形态异常所致。 （2）下颌骨骨折。
邻牙对颌牙的损伤
神经损伤 拔牙时可能损伤的神经有颏神经、舌神经、鼻腭神经、颊神经和下牙槽神经。鼻腭神经和颊神经经常在手术翻瓣时被切断，但可迅速恢复，一般不产生影响。颏神经损伤发生在下颌前磨牙区手术时，多由于切开翻瓣或器械滑脱造成，如为牵拉或触压造成，可在数月后恢复功能。 （1）下牙槽神经损伤：90%发生于拔除下颌阻生第三磨牙时。 （2）舌神经损伤：在拔除阻生下颌第三磨牙时亦易发生。主要见于舌侧骨板折断或器械滑脱的情况下。
颞下颌关节损伤 颞下颌关节可能应开口过大、时间过长而发生脱位，尤其是既往有颞下颌关节脱位史的患者。拔下颌牙的摇动、锤凿，会引起颞下颌关节的不适、疼痛甚至开口受限。因此，术中固定、托住下颌十分重要，另外，长时间操作时，中间应让患者暂时闭口休息。
断根移位 通常是由于取根过程中盲目操作，器械顶在断根的断面上，并向根尖方向施力造成的。易发生断根移位的部位多有解剖上的薄弱点。移位后的断根成为组织内的异物，原则上均应取出。预防断根移位应注意直视操作，凿、挺刃应插入牙周间隙，避免暴力，注意保护。
口腔上颌窦交通 原因：上颌磨牙取根致牙根移入上颌窦，窦底穿孔。 磨牙根尖病变致窦底骨质缺如，搔刮病变时窦底穿孔。 处理：小的孔：（直径2mm左右），可按拔牙后常规处理；中等孔：（直径2～6mm），将两则牙龈拉拢后缝合；大的孔：（大于7mm）需用邻位组织瓣关闭创口。
牙拔除术术后并发症 拔牙术后出血出血原因，绝大多数为局部因素。
拔牙术后感染 常规拔牙后，拔牙创感染极少见。干槽症拔牙3～4d后有剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌下区或头顶部放射，一般镇痛药物不能止痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的残留血凝块，如用棉球沾取内容物嗅之，有恶臭。治疗原则：清创，隔离外界刺激，促进肉芽组织生长。
牙槽外科手术 牙槽突修整术 牙槽突修整术的适应证：拔牙后牙槽骨吸收不全，骨尖、嵴有压痛者，应于拔牙后1个月以上进行修整；义齿基托下方牙槽嵴严重突出者；即刻义齿修复时，应于拔牙后同时修整牙槽嵴，使预成义齿顺利配戴；上下颌间隙过小，上下颌牙槽嵴之间距离过小；上颌或下颌前牙槽明显前突，不利于义齿正常（牙合）的建立及容貌美，应适当修整。
系带过短矫正术 唇、颊系带矫正术 舌系带矫正术 舌系带过短常表现为舌不能自由前伸，伸舌时舌尖部呈“W”形。
病例
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