牙及牙槽外科

　牙拔除术 　　禁忌证 　　1.心脏病：近期暂缓拔牙 　　1）6个月内发生过心肌梗死； 　　2）不稳定的或最近才开始的心绞痛； 　　3）充血性心力衰竭； 　　4）未控制的心律不齐； 　　5）未控制的高血压。预防性使用抗生素是心瓣膜病（风湿性心脏病）患者接受口腔手术前所必须的。

　　2.高血压 　　以下情况拔牙禁忌证或暂缓拔牙 　　1）血压＞/mmHg。 　　2）高血压患者有头痛、头晕症状的。 　　3）高血压患者血压在既往最高水平的。 　　4）高血压患者血压近期波动较大的。

　　3.血液病 　　（1）贫血：以下情况可以拔牙 　　1）血红蛋白在80g/L以上，血细胞容积在30%以上。 　　2）年老或动脉硬化的，血红蛋白应在g/L以上 　　（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症以下情况暂缓拔牙： 　　1）中性粒细胞低于1times;/L 　　（3）白血病 　　1）慢性粒细胞白血病人经治疗而处于稳定期者，必须拔牙的，应与专科医师合作。 　　2）急性白血病为拔牙禁忌证

　　（4）出血性疾病 　　1）原发性血小板减少性紫癜 　　可拔除：血小板在50times;/L以上的，在预防出血及止血情况下。 　　最好是血小板在times;/L。 　　拔牙禁忌证或暂缓拔牙：原发性血小板减少性紫癜急性期。 　　2）血友病 　　血友病如必须拔牙时，应补充凝血因子Ⅷ。 　　当血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%时， 　　可进行拔牙或小手术；提高到正常的60%时， 　　可行较大手术 　　

　　（总结） 　　造血系统疾病患者处理 　　1.控制原发病。 　　2.创伤小、彻底去除肉芽组织，拔牙后拉拢。 　　缝合牙龈，拔牙创填塞止血药物。 　　3.手术后抗感染。 　　长期抗凝药物治疗者。 　　不主张停止抗凝药物的治疗，术中术后仔细止血措施。

　　4.糖尿病 　　1）空腹血糖＜8.88mmol/L，可拔牙。 　　2）接受胰岛素治疗者，拔牙在早餐后1～2小时。 　　3）预防使用抗生素。 　　5.甲状腺功能亢进 　　1）脉搏＜次/分，基础代谢率+20%以下 　　2）术前应消除患者紧张、焦虑情绪，麻药中勿加肾上腺素，术后加强抗感染。

　　6.肾病 　　可拔除：慢性肾病于肾功能代偿期， 　　即内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜.6umol/L（1.5mg/dl） 　　禁忌拔牙：肾衰或急性肾炎

　　7.肝炎 　　1）急性肝炎期间不应拔牙； 　　2）肝炎病员需拔牙时，术前应作凝血酶原时间检查。异常者应于术前2～3日开始，给予足量维生素K及C并给其他保肝药物；术后继续给予；术中还应加用止血药物。 　　8.感染急性期 　　1）可拔除： 　　如感染是牙源性的，已控制局限，拔牙有利于去除病灶和引流， 　　为发生全身并发症，且易于拔除的牙，可在有效的抗生素控制下拔除。 　　2）拔牙禁忌症或暂缓拔牙： 　　1）复杂阻生牙拔除 　　2）腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎

　　9.月经期 　　1）可拔除： 　　简单牙可以拔除，应防止出血 　　2）拔牙禁忌症或暂缓拔牙： 　　可能发生代偿性出血，一般认为应暂缓拔牙。 　　10.妊娠 　　1）可拔除： 　　必须拔除的牙在健康正常妊娠期间都可进行 　　2）妊娠期4、5、6个月期间安全。 　　3）麻药不加肾上腺素。 　　

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　　11.恶性肿瘤 　　1）可拔除： 　　放射治疗前，位于照射部位的患牙，应在放射治疗前至少7～10d拔除或完成治疗。 　　2）拔牙禁忌证或暂缓拔牙： 　　1）如牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起扩散，应视为禁忌。 　　2）对位于放疗区内的患牙拔除，应持慎重态度。 　　3）在放疗后3～5年内不应拔牙，否则可引起放射性骨坏死。 　　

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　　术前准备 　　病人体位 　　1.上颌牙：地平面45deg;，患者上颌与术者肩部在同一水平 　　2.下颌牙：地平面平行，与术者肘关节平齐或下颌略低。 　　3.术者位于患者右前、反握牙钳位于右后方。 　　4.患者取下所配带的可摘义齿等 　　牙挺的工作原理 　　杠杆、轮轴、楔原理 　　

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　　牙挺的使用注意事项 　　1.绝不能以邻牙作支点，除非邻牙亦需同时拔除。 　　2.除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨不应作为支点。 　　3.龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点。 　　4.必须以手指保护，以防牙挺滑脱。 　　5.用力必须有控制，挺刃的用力方向必须正确 　　

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　　牙钳的放置要求 　　1.钳喙长轴与牙长轴平行 　　2.钳喙尽量向下放至牙颈部 　　3.钳喙弧面与牙面紧贴 　　 　　

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　　拔牙基本步骤 　　1.分离牙龈 　　2.挺松牙齿 　　3.安放拔牙钳 　　4.患牙脱位 　　5.拔除牙的检查及拔牙创的处理 　　6.拔牙后注意事项 　　 　　1.分离牙龈 　　核对患牙、分离至牙槽嵴顶，防止牙龈撕裂，先唇舌侧后邻面 　　2.挺松牙齿 　　1）放置位置： 　　近中颊侧牙槽骨 　　舌侧原则不安放 　　邻牙不能作为支点 　　2）三种力学交替使用 　　左手保护 　　用力控制 　　

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　　3.安放牙钳 　　1）必须正确选用拔牙钳。 　　2）钳喙的长轴必须与牙长轴平行。 　　安放时，钳喙应紧贴牙面滑入牙颈部。 　　3）钳喙的位置必须在牙根部，并尽可能插向根方，而不是置于牙冠釉质上。 　　4）肯定钳喙未侵犯邻牙，预防邻牙损伤。 　　5）再次核对牙位，以免发生错误。 　　

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　　4.患牙脱位 　　1）摇动： 　　扩大牙槽窝，忌暴力。 　　先向唇、颊、后舌、腭。 　　2）扭转：适用于上颌。 　　3）牵引脱位： 　　最后步骤，阻力最小。 　　交替使用上述方式。 　　注意对邻牙及对（牙合）牙保护 　　多个牙：从最后牙位开始、先难后易；上下颌牙同时拔，先下后上。 　　

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　　拔牙后检查与拔牙创处理 　　1.牙脱位后检查牙根是否完整 　　2.断根的诊断：声音、平整光亮、X线片 　　3.刮牙槽窝，去除炎症肉芽 　　4.牙槽窝复位 　　5.去除过高的牙槽中隔、骨嵴 　　

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　　拔牙后注意事项 　　1.纱布30min 　　2.2h后进食，温软为主 　　3.24h内禁漱口、刷牙 　　4.勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸 　　5.24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊 　　6.1～2d内避免剧烈运动 　　7.7d后拆线 　　8.体质差，创伤大，感染创，抗生素 　　

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　　各类牙拔除术 　　可使用旋转力： 　　1.最适合：上颌1； 　　2.扭转幅度要小：上颌2、3，下颌3、4； 　　禁止用旋转力：上颌4、5，下颌1、2，上下颌磨牙； 　　使用牵引力脱位：上下颌磨牙。 　　乳牙拔牙创禁忌搔刮以免损伤恒牙胚。 　　

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　　牙根拔除术 　　原则：断根应取出，＜5mm无炎症可不取（本科教材）。 　　根钳拔除法 　　断根在牙颈部以上，高于牙槽窝高位断根 　　牙挺取根法 　　从高侧开始，牙挺必须在牙槽骨和牙根之间 　　

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　　多根牙牙根拔除 　　用丁字挺或三角挺取出，适用于一根取出，其余牙根余留。 　　分根取根法 　　适用多根牙断根在根分叉以上，先分根再分别取出。 　　注意点 　　1）视野清晰； 　　2）上颌应避免进入上颌窦； 　　3）下颌67应避免误入到下牙槽N管。 　　

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　　翻瓣去骨取根法 　　注意点：该方法非首选：损伤大； 　　牙槽骨缺损多，切透骨膜；不超过 　　前庭沟，不能在牙龈乳头做纵切口，避免破坏乳头形态 　　

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　　阻生牙拔除术 　　定义：邻牙、骨、软组织障碍萌出困难，下8＞上8＞上3。 　　拔除阻生牙适应证： 　　1.预防第二磨牙牙周破坏； 　　2.预防龋病； 　　3.预防冠周炎； 　　4.预防邻牙牙根吸收。 　　

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　　5.预防牙源性囊肿及肿瘤发生 　　6.预防发生疼痛 　　7.预防牙列拥挤 　　

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　　下颌阻生牙临床分类 　　1.根据下颌7与下颌升支的距离 　　2.根据牙的萌出程度分为高、中、低位 　　3.根据与下颌7的牙体长轴 　　

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　　阻力分析与手术设计 　　1.阻力分析 　　 　　 　　

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　　2.手术设计 　　1）软组织阻力---切开翻瓣法 　　2）骨组织阻力---去骨法 　　3）邻牙阻力---阻生牙磨开法、阻生牙劈开法 　　 　　 　　

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　　牙拔除术的并发症及防治 　　术中并发症 　　1.晕厥：参照麻醉 　　2.牙折断 　　1）钳喙安放时未与牙长轴平行； 　　2）牙冠有广泛龋坏或死髓牙； 　　3）牙根外形变异； 　　 　　

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　　4）周围骨质因各种原因而过度致密或与牙根粘连； 　　5）拔牙时用力不当，用力的方向错误或因使用暴力所致。 　　

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　　3.软组织损伤 　　牙龈分离不彻底，牙挺无保护 　　牙龈撕裂是术后出血的主要原因 　　4.骨组织损伤 　　牙槽突骨折，下颌骨骨折 　　

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　　5.邻牙、对颌牙损伤 　　1）邻牙损伤是由于牙钳的钳喙过宽 　　2）安放牙钳未与牙长轴一致 　　3）牙挺使用不当，以邻牙作支点造成 　　4）对颌牙常因牙钳撞击而损伤，易发生于拔除下颌前牙时 　　

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　　6.神经损伤 　　下牙槽神经损伤主要是拔下颌阻生牙引起 　　7.颞下颌关节损伤 　　操作时间长、用力不当、习惯性脱位 　　

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　　8.断根移位 　　进入下颌管、舌下间隙、下颌下间隙、上颌窦 　　 　　

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　　9.口腔上颌窦交通 　　口腔与上颌窦相通的临床表现 　　1）从口腔创面探入深且为空腔 　　2）捏紧鼻鼓气口腔内有气流感 　　3）饮水使鼻腔时内有水溢出 　　4）X线片 　　

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　　口腔与上颌窦相通的处理 　　1.保护好血凝块二周内不能鼓气 　　2.鼻腔内滴呋麻 　　3.小穿孔（le;2mm）常规处理 　　中穿孔（2～6mm）两侧牙龈拉拢缝合 　　大穿孔（＞7mm）邻近组织瓣关闭创口 　　

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　　拔牙术后并发症 　　拔牙后出血 　　原因：全身性（血液性疾病） 　　局部性：最常见 　　1.残留肉芽或异物 　　2.软组织损伤 　　3.血块保护不当，小动脉出血 　　4.感染，继发性出血 　　5.偶见血管瘤 　　

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　　处理： 　　1.局麻下刮除血凝块、肉芽 　　2.牙槽骨复位、牙龈拉拢缝合 　　3.碘仿纱条填塞、止血药物应用 　　4.抗感染 　　

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　　干槽症（重点） 　　组织病理学表现为牙槽骨壁的骨炎或局限性骨髓炎 　　病因：创伤大，感染，抵抗力低 　　临床表现：腐败型，非腐败型 　　1.剧烈疼痛，拔牙后3～4d 　　2.创面内空虚、无血凝块，暗灰色，假膜覆盖 　　3.腐败坏死物，臭味（腐败型） 　　4.骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热 　　治疗原则：1.止痛，清创消除感染，隔离 　　2.3%双氧水清创彻底 　　3.填塞碘仿纱条10天 　　预防：减少损伤，缩小创面 　　

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　　 　　牙槽外科 　　牙槽突修整术 　　1.拔牙后1个月 　　2.牙槽嵴顶上的横切口应偏向唇颊侧 　　3.勿越过口腔前庭沟 　　4.尽量不降低牙槽嵴高度，并保持牙槽突顶的圆弧状外形 　　5.术后一周拆线 　　

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　　系带修整术 　　舌系带修整术 　　临床表现： 　　1.发音不清，特别是卷舌音和舌腭音 　　2.伸舌困难，呈双舌尖或称W形 　　手术原则 　　1.手术年龄：2岁为宜 　　2.手术原则：横形切断、纵形缝合 　　

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　　牙移植术 　　1.自体牙移植术，2.异体牙移植术 　　牙再植术 　　牙再植术是将因种种原因脱位的牙经处理后，原位植入牙槽窝内 　　牙再植后的愈合有三种方式： 　　牙周膜愈合（最佳）、骨性愈合和纤维性愈合。 　　再植牙成功的判断标准：疼痛消失，无感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常。X线片示牙根无异常透射影。行使功能达5年以上，即为成功。

　　牙种植外科 　　牙种植是将人工牙（通常指人工牙根假体）植入牙槽骨内的手术。该植入物称为牙种植体，牙种植体是指为了支持义齿修复的上部结构，用外科手段在上颌或下颌骨内或颌骨上植入 　　

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　　种植体的分类 　　按植入部位区分的有：骨内种植体、骨膜下种植体、黏膜内种植体 　　按手术方式分为一段式和两段式种植体 　　临床主要应用的是用骨内种植体 　　种植材料 　　钛及钛合金 　　

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　　生物学基础 　　种植体与骨组织间的界面 　　骨结合：种植体-骨界面的正常愈合即骨结合。 　　种植体与骨组织间不间隔以任何组织 　　

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　　骨结合状态的确认： 　　1.临床检查种植体无松动，用金属杆叩击时发出清脆声音。 　　2.X线显示种植体与骨组织紧密贴合无透射间隙。 　　3.动物实验的组织学显示，成骨细胞的突起包绕附着于种植体表面，骨细胞成熟，界面无结缔组织。 　　

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　　牙种植手术（参照拔牙术） 　　适应证 　　禁忌证 　　治疗程序 　　1.第一期手术　 　　种植体植入缺牙部位的牙槽骨内。 　　

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　　2.第二期手术 　　一期手术后3～4个月（上颌4个月，下颌3个月） 　　二期手术后14～30天即可取模，制作义齿。 　　3.复诊 　　种植义齿修复后，第一年每隔3个月复查一次， 　　以后每年至少复查2次 　　

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　　种植体植入术的并发症 　　1.创口裂开：缝合过紧或过松； 　　2.出血； 　　3.下唇麻木； 　　4.窦腔黏膜穿通； 　　5.感染、牙龈炎； 　　

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　　6.进行性边缘性骨吸收； 　　7.牙龈增生； 　　8.种植体创伤； 　　9.种植体机械折断。 　　

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　　效果评估 　　1.功能好。 　　2.无麻木，疼痛等不适。 　　3.自我感觉良好。 　　4.种植体周围X线无透射区；横行骨吸收不超过1/3，种植体不松动。 　　5.龈炎可控制。 　　6.无与种植体相关的感染。 　　7.对邻牙支持组织无损害。 　　8.美观。 　　9.咀嚼效率大于70%。 　　10.符合上述要求者5年成功率应达到85%以上；10年80%以上。

　　效果评估（总结） 　　1.美观 　　2.功能 　　3.骨结合，无炎症；龈炎可控制 　　4.无不适感，邻牙无损伤 　　5.长期效果好 　　

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