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一、

普通门诊报销政策

每年每位参加城乡居民医保人员可报销门诊费用80元（医院就诊的，报销30%，个人自付70%），当年累计报销未达80元的，跨年不累计。

二、

特殊慢性病门诊报销政策

（一）门诊特殊慢性病种类及报销标准：

西乡县城乡居民基本医保

门诊特殊慢性病病种限额表

病种

分类

序号

病种名称

报销限额

一

类

病

种

1

恶性肿瘤放化疗

2

肾功能不全血液透析

3

器官移植术后

服用抗排斥药

4

白血病

5

血友病

二

类

病

种

1

糖尿病伴有并发症

2

重症精神病

3

慢性活动性肝炎

(病毒携带者除外)

4

心血管疾病

5

脑血管病恢复期

6

癌症术后保守治疗

7

系统性红斑狼疮

8

风湿类风湿性关节炎

(活动期)

9

帕金森病

10

慢性支气管炎

(65岁以上老年人)

三

类

病

种

1

慢性克山病

2

四氢生物碟呤缺乏症(BH4D)

0-3岁

1

4-14岁

15-18岁

3

苯丙酮尿症

0-3岁

0

4-14岁

15-18岁

4

大骨节病

5

中重度氟骨病

（二）办理流程

1、对年度已申办门诊慢特病的参保居民，年不再进行重新审批，只需到户籍地卫生院进行系统备案，如户籍在边远乡镇而居住县城的参保医院医保科进行系统备案，备案时须带上合疗证、身份证和一寸二张证件照、填写《西乡县城乡居民医保慢特病认定申请表》，医院开药报销。

2、年新申请办理门诊慢特病或已审批需更改慢性病疾病的参保人员，本人需持身份证、医院医保科申领《西乡县城乡居民医保慢特病认定申请表》，经检查鉴定符合标准的，带上诊治医生开具的诊断证明（授权医生签字、门诊办盖章）、医院近三年的住院病历复印件、相关检查报告单、本人一寸证件照二张和填写好的《西乡县城乡居民医保慢特病认定申请表》到医保科窗口，录入医保系统、审批后医院开药报销。

（三）报销政策

1、慢特病患者可选择1--2医院治疗（医院只能选择一所，起付线和报销比例就高级别），I类、II类慢特病报销比例和医院住院标准执行（我院起付线元，报销比例75%）；III类病种不设起付线，报销比例为70%。

2、II类特慢病中“重症精神病”医院、医院、医院、医院医院；III类特慢病“大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病”医院定点救治。

3、年已审批了慢特病的患者，年1月1日---3月31日期间开具的药品费用，系统备医院进行报销。

4、异地居住的慢特病患者，在异地确定的医疗机构产生的救治费用，凭门诊病历、居住证明、药品医院按规定给予报销（医院，医院）。

5、新办理的慢特病患者通过鉴定审批后，从次月起享受门诊慢特病报销。（享受全年报销标准）。

6、同一参保患者，患两种以上慢特病的，按照所患慢特病中限额最高的病种执行年度限额，将所患其他慢特病用药纳入报销范围。

7、年度内慢特病患者门诊报销费用达到审批病种限额标准，且个人累计负担的合规费用超过大病保险起付线的，进入大病保险报销。

8、恶性肿瘤放化疗、肾功能不全血液透析和器官移植术后服用抗排斥药物的患者，如选择家庭病床住院治疗者，不再享受门诊特慢病报销待遇。

9、住院期间不得办理门诊慢特病申报和产生门诊慢特病报销费用。

10、慢特病患者开药量最多不能超过3个月用量，超出治疗方案范围、审核量及处方剂量的门诊医疗费用不予报销。

11、医院就医的门诊慢特病费用不予报销；药店购药也不予报销。

三、

28个门诊日间手术报销政策

（一）汉中市城乡居民医保门诊手术治疗限额付费管理试行标准（版）

序号

疾病名称

报销范围

结算限额

标准

(元/诊次疗程)

备注

三级

医院

二级

医院

1

泌尿系结石

限适合体外冲击波碎石治疗的泌尿系结石

2

上(下)睑内翻

以睑内翻矫正术为主

3

慢性泪囊炎

以鼻泪道再通术、鼻腔泪囊吻合术为主

4

翼状胬肉

以翼状胬肉切除术为主

1

5

腱鞘囊肿

以手术切除腱鞘囊肿为主

6

宫颈糜烂

限宫颈口呈糜烂样改变或合并有宫颈炎症状，需要物理治疗的病例（除常规外，含液基薄层细胞检查、HPV检查等项目）

7

上睑下垂

以上睑下垂矫正术为主

8

宫颈息肉

以单次息肉摘除手术+阴道填塞止血治疗为主

9

乳腺良性肿块

以乳腺良性肿物切除术为主（除常规外，含病理检查费用）

1

单侧

10

桡骨远端骨折

限闭合性无移位骨折或者青枝骨折，手法复位后石膏外固定（除常规外，含X片、普通外固定材料费用）

11

尺骨远端骨折

12

胫骨骨折

13

腓骨骨折

14

外踝骨折

15

内踝骨折

16

掌骨骨折

17

跖骨骨折

18

指骨骨折

19

趾骨骨折

20

尺骨远端双骨折

21

包茎，包皮过长

以包皮环切术为主

22

嵌甲

限中-重度嵌甲和保守治疗无效的

23

浅表肿物切除（单个）

以手术切除为主（除常规外，含病理检查费用）

24

颌骨囊肿摘除术

不含拔牙、上颌窦根治术

25

口腔颌面部小肿物切除术

26

系带成形术

以唇或颊或舌系带成形术为主

27

颌骨病灶刮除术

含病灶切开引流、搔刮、换药等费用

28

白内障（超声乳化加晶体植入术）

以白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术为主（除常规外，含材料费用）

注：1.以上门诊手术均应建立完整的门诊病历、且在门诊治疗；

2.结算限额标准内收费项目，含常规检查、局部麻醉、手术缝线、常规用药及术后拆线等项目费用。

（二）28种门诊手术项目不设置起付金，实行按比例限额结算；参保患者门诊手术医疗费用在病种结算限额标准内的，个人按实际发生额承担30%，统筹基金按限额标准承担70%，高于病种结算限额标准的，医院承担。来源：医院医保科

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