阅读美学区单颗牙拔除后种植时机的把握

I型:即刻种植的选择标准

上篇推送介绍过,即刻种植对位点的要求非常严苛。关键条件包含颊侧骨壁完整,且厚度1mm,以及厚龈生物型。满足这些条件,后期才不易出现软组织退缩或轮廓不理想。其次,拔牙位点无急性感染,且根尖和腭侧骨壁能提供植体正确的三维位点及初期稳定性。但临床能够满足这样条件的病例其实并不多。Braut研究团队发现,仅有4.6%的上颌中切牙,唇侧骨壁厚度1mm,大多数上前牙为薄龈型,唇侧骨壁由于一些病理性原因,例如根纵折或根管方面的并发症,骨壁常不完整。Chen等学者近期的一项研究发现:34例拔除的上颌中切牙中,18例(52%)伴有唇侧骨裂或开窗。Cooper等也统计,在计划即刻种植的73位患者中,有21%的位点由于拔牙创严重的骨缺失,实际上无法实施原治疗方案。

即刻种植操作要点

在理想的种植区,推荐不翻瓣操作,种植创伤小,术后牙龈退缩的风险低,术后并发症概率低。但在倾斜的腭侧骨壁上制备种植窝难度较大,如果种植体轴向不正确,可能导致唇侧根尖区穿孔。按SAC难度等级分类,即刻种植被定义为高度复杂的术式,要求由临床经验丰富,技术熟练的医生操作。临床操作可以自由手,也可以利用导板,但一定要避免偏唇侧植入,这是即刻种植中经常出现的错误,易导致牙龈退缩。垂直方向上,种植体颈部恰好位于颊侧中线骨嵴下方,以代偿不翻瓣牙拔除术后嵴顶0.5-1.0mm的骨吸收。植入之后,种植体和唇侧骨板之间有至少2mm间隙,以填入低代谢率的骨替代材料(DBBM;Bio-Oss),术后可降低唇侧骨吸收的程度。此间隙还可以为血凝块提供空间,以利于随后结缔组织基质和编织骨的形成。

病例1.(A)44岁男性转诊要求治疗上中切牙。他16年前因创伤导致该牙半脱位;这颗牙根管治疗后出现颈部外吸收。从照片可以看到,该牙成三角形,龈乳头较长,软组织属于厚龈型;(B)CBCT确认了颈部吸收区域。唇侧骨板完整,冠部近1mm。根尖无病变,腭侧及根尖骨量充足;(C)临床判断适合即刻种植(I型)。计划不翻瓣下植入种植体同期临时修复体。这张图显示拔牙后,可以再次确认四周骨壁是完整的。用刮治器去除所有可疑的肉芽组织;(D)通过导板预备种植体窝,确保种植体植入理想位置。这张图可以看到种植体和唇侧骨板留出约2mm间隙;(E)从前面再次确认种植体的冠根方向上位于正确的位置,以唇侧正中龈缘为基准,往根方略超过3mm。在种植窝里可以看到,种植体平台稍低于唇侧和腭侧骨板;(F)使用硅橡胶咬合记录材料和印模帽来制作代型;(G)将代型和拔除的天然牙一起送给技师制作临时冠;(H)在唇侧间隙充填BioOss骨粉;(I)可吸收的止血明胶海绵轻轻放在顶端,位于愈合帽和软组织之间用于封闭骨粉;(J)接下来就可以戴入临时冠。这张图显示的就是根据患者天然牙制作的临时牙冠。要注意此时不能有咬合;(K)1周后复诊。患者没有不适主诉,此时软组织还有一些水肿;(L)10周后患者再次复诊,没有并发症,牙龈健康。下面即可制作永久修复体;(M)手术后3个月后复诊。CAD-CAM制作螺丝固位锆冠。这张根尖片是戴入永久修复体后即刻拍摄的;(N-O)这是治疗完成1年后。可以看到软组织健康,探诊浅,无出血。和邻牙对比近似;(P)1年随访时拍摄的CBCT。可以看到唇侧骨板厚。病例来源于AnthonyDickinson博士,澳大利亚墨尔本的一位修复医生。

II型:早期种植的选择标准(4-8周):

选择4-8周之后行种植牙手术主要有以下优点:(1)软组织自然愈合,可给种植位点增加3-5mm的角化牙龈;(2)沿牙槽窝分布的束状骨逐渐吸收,但对位点有影响的主要是唇侧骨板;(3)在较薄或唇侧骨壁缺损的情况下,牙龈反而会逐渐增厚。这一特点带来了更多的优势,比如,厚的软组织瓣有利于手术操作;血管化条件更好有利于愈合;避免了软组织增量;(4)如果原患牙有慢性或急性炎症、瘘管等,延迟可以降低种植术后细菌感染的风险;(5)位点根尖有新骨形成,有利于种植窝的预备。

早期种植的操作细节

早期种植同期GBR要求:不翻瓣拔牙,4-8周后行种植手术;偏嵴顶腭侧做切口,需要时一侧做松弛切口;收集自体骨,预备种植窝,植入种植体。

前牙美学区推荐使用带有平台转移的骨水平种植系统,在唇舌向上,种植体位于理想穿龈轴向偏腭侧约1.5mm处;冠根向上,肩台位于理想冠边缘下3-4mm;随后旋入2mm高愈合帽(依照位点实际情况选择)。在暴露的种植体表面覆盖自体骨屑,可以加速新骨形成;在此之上应用骨替代材料(例如Bio-oss)成形牙槽嵴;然后覆盖胶原膜(如Bio-Gide),让血液浸透;最后无张力关创,完成手术。临时修复体避免直接接触术创。软组织伤口愈合大约2周,骨愈合至少约8周,随后即可行修复。该术式已经大量文献证实,牙龈退缩少,美学效果好。

病例2.(A)42岁女性,高笑线,两个中切牙全冠修复已超过10年。她对美学效果十分不满意;(B)11牙龈退缩,炎症,且由于根折有深牙周袋;(C)根尖片可以看到11根尖病变,根折;(D)不翻瓣下小心拔除患牙,清洁拔牙窝,充填胶原以稳固血凝块;(E)拔牙后8周可以看到唇侧牙槽嵴变平坦;软组织愈合;(F)种植手术,可以看到唇侧典型的火山口状骨缺损,直达原天然牙的根尖;(G)颌面观,标准骨水平4.1mmStraumann种植体,2mm愈合帽。植体位置大概位于未来穿龈区偏腭侧1.5mm处;骨缺损的范围较小,剩余骨形成良好的2壁包绕;(H)在缺损区首先覆盖一层自体骨(就地取材),自体骨成分具有最高的潜能生成新骨;(I)在其表面充填骨替代颗粒,牙槽嵴轮廓塑形,这二层骨替代颗粒(DBBM)代谢率低,可长期维持骨增量形态;(J)增量区覆盖胶原膜,埋入式愈合;(K)无张力关创。请留意,这个手术是年的,当时使用了梯形瓣,但今天普遍使用三角瓣,即只在尖牙远中做一个松弛切口,避免美学区产生疤痕;(L)手术后拍摄根尖片;(M)8周后复诊,愈合良好,打孔暴露植体,制作临时修复体,软组织成型。这张图是种植手术4个月后复诊,可以看到软组织渐成熟;(N)根尖片显示边缘骨高度理想;(O)1年后随访,美学效果满意,软组织的位置、质地维持良好;(P)1年随访时拍摄的根尖片,边缘骨高度理想;(Q)随访6年后(),种植牙软组织稳定,但相邻天然牙出现约1mm软组织退缩,且牙冠轻微伸长;(R)6年随访时拍摄的根尖片,可以看到骨高度仍然很理想;(S)6年随访时拍摄CBCT可以看到唇侧骨板完整,对比当初手术时唇侧骨板完全缺失;(T)横断面观察种植体植入的位置和唇侧骨增量区域。

III型:常规种植选择标准(12-16周)

英文称部分骨愈合后的早期种植(earlyimplantplacementwithpartialbonehealing),发生在拔牙后12-16周。在上前牙区,如果即刻或早期种植不能获得种植体初期稳定性,就只能稍延迟手术,待根尖区更多新骨形成。这种情况也可以发生在根尖有较大范围病变时。一般说来,前牙区很少采用,但多根牙,如下颌第一磨牙可采用此时机。

病例3.(A)CBCT拍摄于拔牙后4周,可以看到根尖区中等大小的病变区域;(B)矢状面清晰显示根尖病变接近鼻底,可以推测,这样的情形无论采用I型或II型的手术时机,都几乎不可能提供种植体初期稳定性.因此,需要延长愈合时间,计划16周后行种植手术(III型);(C)此横断面位于釉牙骨质界根方约3mm处(大约8mm).三型种植时机应该没有问题

IV型:延期种植的选择标准(拔牙后≥6个月)

有时由于患者本身或位点的原因,需要拔牙后延迟很久做手术。例如,患者为孕妇或青少年还未到年龄做手术;根尖周存在大面积骨缺损,如根尖囊肿等,没有充足骨量使种植体在前文所说的时机获得初期稳定性。

ITI协会强烈建议此时应做位点保存,因为有循证医学支持:位点保存能显著减少牙槽嵴的萎缩。但必须指出的是,骨替代材料如DBBM并不能阻止束状骨吸收,颊侧嵴顶区域仍会存在骨量不够。所以种植体植入时,可能仍需同期进行GBR。采用位点保存术,只是为了尽量避免后期需要进行大范围骨增量(如块状骨移植)。虽然已经有大量研究证实分阶段骨增量的效果,但毕竟其手术创伤更大,手术要求高,并发症多,治疗周期长。

病例4.(A)32岁女性因21疼痛就诊,可见21伸长,高度松动,扪诊疼痛;(B)CBCT可以看到21根尖巨大的囊性病变,鼻底骨板吸收;(C)21拔除后,大量囊性液从病变处涌出,彻底冲洗;(D)2个月后,手术切除囊肿并同期行侧切牙根尖手术和倒充填;(E)颌面可以看到囊肿切除后巨大的骨缺损,唇侧冠方骨板已吸收,但牙槽嵴宽度较理想;(F)使用自体骨,DBBM骨替代颗粒以及胶原膜行位点牙槽嵴保存,以维持位点形态为后期种植做准备;(G)增量区域覆盖一层胶原膜;(H)无张力关创;(I)6个月后,手术植入种植体,此时位点骨量较理想;戴入3.5mm愈合帽;(J)此时唇侧再次行骨增量,覆盖薄薄一层DBBM骨替代颗粒,可以更加优化轮廓形态;(K)表面再双层覆盖胶原膜;(L)2个月后复诊,无软组织并发症,牙槽嵴轮廓良好。(M)打孔法暴露种植体,戴入更长的愈合帽。此时用激光做了唇系带修整;(N)随访6年可以看到美学效果理想;(O)根尖片可以看到骨高度稳定。病例来源于JuliaWittnebenMatter博士,瑞士伯尔尼大学的修复科专家

结论:

关于拔牙后的种植时机,临床医生目前有四种选择。而在上颌前牙区,美学效果及其长期稳定性是最重要的考虑因素,也是种植治疗的首要目标,其次考虑功能和发音。

根据患者和位点情况,选择最适合的种植时机。详见总结表。

即刻种植(I型)对患者来说是极具吸引力的,因为通常可以在拔除患牙的当天就戴入临时牙。但要想获得理想的效果,需要符合相应的条件,这一点在实际临床上并不多见。美学区大概有5%-10%的单颗前牙(1.唇侧骨壁完整且厚度1mm;2.厚龈生物型),可以进行不翻瓣的即刻种植。这属于SAC难度评级中高度复杂(







































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