王某女50岁

初诊：

主诉：月经淋漓不尽一月，加重半月余

病史：子宫腺肌症，附件囊性包块，宫颈腺体囊肿，高血压，高血糖，颞颌关节紊乱

妇科B超报告：

刻诊：

脉浮缓滑，舌淡紫红嫩苔白厚腻满布，尖红黑瘀点，下睑淡红边红，腹满膨隆，下肢袜痕，甲错，血络，手凉微潮。

现月经量少，色偏黑，无块。

口干苦，饮可，纳可，腹凉，大便日4次，难解，活动移时方解，头干后可，尿可，无灼热，夜尿2-3行。热则心塞，眠可，梦多，怕风冷，手脚不凉，手臂麻木，易汗，食汗、凉，颈后痛。

基础病机：

表束表寒中风伤营

太阴里寒水饮伤血

阳明里热里结外燥

约分：

伤营+里寒淡饮+火证

分析：

患者以伤血为所急所苦，里位兼有便燥，腹凉，尿数。同时表上有风寒不解，中风血痹。这个患者选择解表还是治里就显得尤为重要了。

师曰：虽然现在患者是以里为所急所苦，但是他表上症状一样多啊，手潮手凉，手指麻木，是不是血痹没解透。血痹没解透，我们在第一个层面上，只要患者适合阳旦法，经方往往首选阳旦法的。首辨表里，尤重表证。

里面有淡饮不可以温渗，并且有表不解，表上寒邪困束，津液不能濡养和温煦，睑暗、手凉，可以用阳旦法，枳术汤制化里面的水饮，枳壳+桂枝，既可以解表散寒，有可以平衡太阳阳明表位的燥和寒夹杂的状态。里面酸寒+厥阴的甘寒，不能濡养润降也不能温煦推动。

学生问：里位便燥，淡饮攻冲，可不可以用千金伤中汤？

师曰：解表力度不够，药势偏里了。

处方：

肘后枳术建中汤X25

枳壳白术桂枝生姜饴糖

原文参考：

肘后枳术建中汤

《肘后备急方.治卒心痛方第八》治心下牵急懊痛方。桂心三两，生姜三两，枳实五枚。水五升，煮取三升，分三服。亦可加术二两、胶饴半斤。

复诊：

反馈：已无崩漏，月经提前10天，经量少。

刻诊：

脉浮弦，舌红嫩苔白腻水滑，睑暗红，面颊暗红，腹微满，下肢袜痕，甲错，血络，手凉。

月经周期18天，行6，已无崩漏，量少，前期色黑，有血块，经期腹胀、腹凉，经前腰酸、外阴瘙痒，无白带。

口干苦，晨起甚，自觉药后舌大，饮可，怕凉水，纳可，烧心反酸，腹可，大便日5行，干燥难解，排不净，尿可，夜尿2次。

经期怕风冷，行走多则臀部起疙瘩、腹股沟疼，手臂麻木已无，累则颈痛，上火则起鼻疮、口疮、耳痛，眼痛，动则易汗（凉），无食汗，胸口受压憋闷，易惊悸，眠可，梦多。

基础病机：

表束表寒伤营

太阴伤血里寒水饮

阳明里热里结里燥外热轻证外燥

约分：

伤营+里寒淡饮+火证

分析：

经过治疗以后，月经已无崩漏，且表位风寒血痹的情况得到纠正（已无手臂麻木，平时已不怕冷，只有经期怕风冷），虽然已无崩漏，但是里位津亏血少，阳明结燥，淡饮攻冲的病机层面并未得到纠正，所以本次的处方就要将对治的病机层面调的更偏里位一些。

师曰：里面的阳明药都是偏里的是不是，它除了能清阳明热还能攻散里结，当你用黄芩、黄连甚至苦寒药去清热的话是不是血会少了，在经方中非常巧妙的去用地黄、麻子仁，这种偏里的偏润的药去清热，再说里面的人参既可以去清热又可以去养津血，小麦既可以清热又可以除烦养心安神。

这个桂枝配生地的解血痹血结，但是桂枝量很少才9克，你把桂枝压住不看的话，整体是偏里、偏解血结、偏养津血而去除结清热补虚的。桂枝配饴糖和建中汤是一样的，它只不过是建立中焦的津液更多一些，对治燥的效果更好。桑白皮能治水，可以养血，可以建立中焦的一个药物。经方凡是用这种桑白皮或甘李根白皮或梓白皮的地方，都有虚的一面。紫菀在这里的作用：一是解表，再是润燥，再是治水，非常合适。

学生：千金伤中汤对她的表上血痹照顾的够不够？

师曰：她月经量少，以里位的所急所苦为主，所以我们方子桂枝轻用，而地黄、饴糖重用。如果用桂枝发越，血更少了。

学生：这个方子对治患者的阳明层面会不会不太足够?

师曰：麻子仁这个药味它既然是阳明法，它就会有阳明的性质，要么就是寒性的，要么就是平性的，或是酸寒了、苦寒了、辛寒了、咸寒了，它必然符合阳明的这种法度才能形成阳明法的一个处方。的确，麻子仁这味药有轻微的润的作用，但它不是补益的，是泻下药中的润药，它是以泻下作用为主只是稍微润一些，只是相对于大黄芒硝偏润一些而已，它不是真正的补法，是泄法中的补法，那么这种情况我们用麻子仁配上大量的寒性、苦性的生地，是不是这个药就偏于阳明法了？那么阳明法清的就是实性的热了嘛。

千金伤中汤是阳旦法加上阳明燥结的苦寒加甘寒法度，麻子仁配桑白皮可以苦泻，同时津血虚寒的一面被阳旦法所统摄，阳明和太阴夹杂的程度需要甘寒配合苦泻的法度。

处方：

千金伤中汤X25

桂枝炙甘草生姜桑白皮小麦生地黄麻子仁紫菀人参川芎饴糖

原文参考：

《千金翼方.卷第十五.补益.补五脏第四》

伤中汤

主伤中肺气不足，胁下痛上气，咳唾脓血，不欲食，恶风，目视，足胫肿生地黄（半斤，切）桑根白皮（三升，切）生姜（五累）白胶（五挺）麻子仁芎（各一升）紫菀（三两）麦种饴糖（各一升）桂心（二尺）人参甘草（炙，各一两）

上一十二味，咀，以水二斗，煮桑根白皮取七升，去滓，纳药煮取五升，澄去滓，纳饴糖煎取三升，分为三服。

三诊：

反馈：经期无崩漏，腰酸，腹股沟疼已无，荨麻疹已消失。怕风冷，手麻，头疼欲裂，面热，大便干燥难解，肛裂。

刻诊：

血压-/，血糖10+，服降压药、降糖药。

脉浮弦，舌红嫩苔白腻水滑，下睑淡白边淡红，腹微满，下肢中度甲错，轻度袜痕，手指微冷。

经期6天，已无崩漏，腰酸已无，头疼欲裂，面热如烧灼感，面绷紧感。

口苦，舌胖大感，咽中痰滞，饮可，饮热畏凉，腹凉，大便干燥难解日数行，肛裂，尿可，带可，胸闷，恐惧，梦多，眠可，怕风冷，手麻，腹股沟疼已无，荨麻疹已消失。

基础病机：

表束表寒伤营

太阴里寒水饮

阳明里热里结里燥外燥外热

约分：

伤营+里寒淡饮+火证

分析：

二诊时几无怕风冷，已无手麻，这一诊又有了怕冷，手麻，表上的风寒血痹凸显，且里位的热结燥也进一步凸显，这个并非误治，而是经过二诊调和养护里位津血以后，出现了典型的里邪出表，阴病转阳的机转。患者本身有子宫腺肌症，附件囊性包块，宫颈腺体囊肿，属于妇人因虚积冷结所致的五脏风寒积聚，病解尤其要注意里邪出表，阴病转阳，从表从阳而解。

学生问：为什么不加滑石硝石人参黄芩汤？

师曰：以表为所急所苦，但病是以里结为主要病机，所以要攻下里结，加了很多人参反而增加了里面的结的层面，对里面攻下燥结没什么太大帮助。这张方子非常典型可以放在桂甘龙牡汤后面“下之，因烧针烦躁者”，当用桂甘龙牡汤可以解表可以温煦，但是里面的这个里位还不和，里的这种水火夹杂还没有完全解除的时候，不能用单纯的桂枝配甘草，桂枝配龙牡这种温药，需加上阳明的法则，加上寒水石、天花粉、大黄等。

这个方子是非常平和的一个方子，除了大黄，每味药都是补虚的，包括天花粉。大黄配五石散类方时并不是攻下大便的，而是推陈致新，放在承气方中是攻下的，而在五石散类方中是补益中去推陈致新的。在伤精的基础上血痹病传里虚并且有热结燥的攻冲，这是非常典型的桂甘石散方证，千金的桂甘寒石龙牡石脂汤。我们用这个方子因为患者腹满便难，眠不宁有结热燥攻冲，有阳明证，即使方势重些也不要紧，因为阳明病是砖房子可以任攻下的，病在三阳先下之后补治之都不为逆，但是三阴病是不行的。正是因为患者表病阳明的里结，是桂甘石散类方，虽然有伤精的轻证不影响我们用大黄。

处方：

千金桂甘寒石龙牡石脂汤x25

桂枝炒甘草寒水石龙骨牡蛎赤石脂大黄天花粉

原文参考：

《备急千金要方.卷五.少小婴孺方（凡五类).惊痫第三》

治少小中风，状如欲绝汤方：

大黄牡蛎龙骨栝蒌根甘草桂心（各十二铢）赤石脂寒水石（各六铢）

上八味咀，以水一升纳药重半两煮，再沸，绞去滓，半岁儿服如鸡子大一枚，大儿尽服，入口中即愈，汗出粉之，药无毒可每日二服。有热加大黄，不汗加麻黄，无寒水石，朴硝代之。

复诊：

反馈：患者再次行妇科B超检查显示：附件囊肿消失

反馈：治疗前

治疗后

学习体会：患者风寒血痹传里致下血、漏下，腹满积聚，一诊时虽有里位的所急所苦，因表位风寒血痹突出，需要截断表位风寒血痹传里的路径，虽有里位所急所苦，果断选择解表为主的治疗法度，而使得患者下血漏下的病机从表位血痹得解；二诊表位风寒血痹不显，里位所急所苦除去下血漏下外并未得到改变，所以将治疗方向调的更偏里一些；有了一诊二诊的基础，才有了三诊里邪出表、阴病转阳的机会，所以选择了石散法度，解表散寒，补虚泻实。一诊二诊三诊步步为营，每一步都选择了正确的法度，所以才能在短时间内得到了这样满意的效果。为老师点赞！

附上师父微博：

医案来源：经典经方教研基地许家栋经典经方门诊

审核：经典经方学术委员会

整理：石贤强张圣浩任雪丽常宝莲

杨豪赵玉霞陈荐玮

校对：任雪丽

经典经方学术倡立者及带头人

医院“许家栋名医工作室”学术指导老师

医院特聘专家

浙江中医药大学中医临床经典教研室特聘教授

杭州西湖中医经方研究院名誉院长

广西中医院学术指导老师

医院名誉院长