康康老师教你如何做好鼻中隔带蒂黏膜瓣

张焕康1，薛凯1，刘全，赵可庆，顾晔，宋小乐，孙希才?，余洪猛?

耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第17期,(17)

01

经典文献回顾

Hadad等[1]在年首次报道将鼻中隔带蒂黏膜瓣用于前颅底、中颅底、斜坡及鞍旁的术后修复重建，虽然只是通过模式图介绍了相关的技术要点（图1），但仍难以阻碍其成为鼻颅底重建最重要的手段之一。带血管蒂和适用范围广是该黏膜瓣的两大优势。此黏膜瓣的血供为鼻后中隔动脉，此动脉为蝶腭动脉的分支，属于颈外动脉供血系统。

图1绘图显示右侧鼻腔内镜下所见，白色虚线显示带蒂鼻中隔瓣的切口范围，同时显示了在蝶嘴部位切口和鼻后中隔动脉的关系。

匹兹堡鼻颅底团队于年发表了对鼻后中隔动脉进行详细解剖学研究的论文，文中将该动脉分为三段，分别为翼腭段、蝶段和中隔段（图2），其中：翼腭段位于翼腭窝的脂肪组织中；蝶段位于蝶腭孔和鼻中隔后缘之间，也即位于蝶窦前壁，鼻后中隔动脉在此段分为上下两支；鼻中隔段位于鼻中隔表面，形成动脉血管网，供应鼻中隔下2/3及鼻底的黏膜[2]。

图2Ⅰ翼腭段，Ⅱ蝶段，Ⅲ中隔断。1蝶腭动脉，2上鼻甲动脉或翼管动脉，3上鼻甲动脉，4黏膜分支，5和筛后动脉的吻合支，6和筛前动脉的吻合支，7和鼻背动脉的吻合支，8和上唇动脉的吻合支，9和腭大动脉的吻合支，10在鼻底和鼻后外侧动脉的吻合支。C后鼻孔，DPA腭降动脉，MA上颌动脉，PLNA鼻后外侧动脉，SPA蝶腭动脉，SO蝶窦开口，ST上鼻甲。

02

本团队的研究成果

带蒂鼻中隔黏膜瓣虽然经典，但在临床应用中也显露出了一些缺点。传统的带蒂鼻中隔黏膜瓣保留了图3中黄圈所示的范围，黏膜瓣的血供得以保证，但是如图3中所示①连接翼腭窝和圆孔之间的神经、血管、②腭降动脉及腭前神经、③鼻后外侧动脉、④翼管动脉及腭鞘动脉等结构明显限制了黏膜瓣的移动，保留如此宽大的蒂部会明显妨碍同侧咽旁、翼腭窝、破裂孔及中颅窝底区域的手术操作，同时对对血管蒂的保留也不够精确。我们团队近期对带蒂鼻中隔黏膜瓣进行了深入的解剖学研究（图3-5），并通过改进其获取方法，去除图3中①、②、③、④对血管蒂的限制，精确保留鼻中隔后动脉，必要时去除部分上颌窦后壁，继续向颞下窝追踪至上颌动脉主干，极大地提高黏膜瓣的自由度，精确保留其供血动脉，拓展了其使用范围，同时提高了其成功率。目前此类精细化带蒂鼻中隔黏膜瓣在我们中心的鼻颅底手术病例中已得到广泛使用，优势明显，效果显著。

图3图中所示鼻后中隔动脉自于蝶腭动脉，蝶腭动脉为上颌动脉的终末支，出蝶腭孔后进入鼻腔。①连接翼腭窝和圆孔之间的神经、血管、②腭降动脉及腭前神经、③鼻后外侧动脉、④翼管动脉及腭鞘动脉。

图4鼻后中隔动脉通常分为上下两支，经蝶窦前壁至鼻中隔。

图5蝶腭动脉为上颌动脉的终末支，经蝶腭孔进入鼻腔。

03

精细化带蒂鼻中隔黏膜瓣的制备步骤（右侧鼻腔）：

1、开放上颌窦、筛窦及蝶窦，切除部分中鼻甲。

2、扩大上颌窦口，显露腭骨垂直板、筛嵴。

3、磨除筛嵴及腭骨垂直板，咬除腭骨眶突，显露蝶腭动脉。

4、用针状电刀或低温等离子刀沿后鼻孔上缘及蝶窦口下缘向前切开鼻中隔黏膜，切开黏膜的范围视病变范围而定，向前至鼻前庭皮肤和后方黏膜交界处。

5、分离黏膜，凝断切牙管动脉。

6、分离血管蒂，电凝离断犁鞘动脉、腭鞘动脉、翼管动脉、腭降动脉及与圆孔之间的软组织连接。

7、将带蒂鼻中隔黏膜瓣置入同侧上颌窦腔备用。

手术演示：

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