本期讲者介绍

一、病情介绍

基本信息：患者乔某，男，55岁，峨边彝族人，因发现右颈部包块年，确诊鼻咽癌两月余，于00年4月入院。

现病史：

年患者无意间发现右颈部一直径约为0.5cm的包块，医院，考虑为炎症，未予处理，后包块缓慢增大至直径约1cm。

年4月就诊于我院，仍考虑为淋巴结炎性反应，未进一步检查。近一年右颈部包块进行性增大、增多，最大者直径5*4cm，伴耳鸣。近一月患者感头部胀痛、双眼涨、右侧听力下降，无视物模糊、复视、鼻塞、鼻出血及回吸涕血。

00年4月8日就医院，行鼻咽镜示：鼻咽部肿物。取活检，病理回示：查见异形细胞，免疫组化EGFR+，支持为非角化型鳞状细胞癌。患者为进一步治疗来我院。

体格检查：ECOG0级，P：8次/分，Wt57kg，Htcm，双颈科扪及散在肿大淋巴结，主要位于右侧上颈部，直径约*3cm，质韧，活动度较差，与周围组织分界欠清，无明显压痛。右侧听力粗测较左侧减弱。实力粗测正常，眼球活动可，张口未受限。齿间距约5cm，伸舌无偏斜，吐词清楚，无吞咽困难。心肺腹查体未见异常，双下肢无水肿。

影像学检查：

MRI：鼻咽侧壁、顶后壁及右咽旁间隙区软组织增厚占位，符合肿瘤所致征象，病变向外侵犯右侧腭帆张提肌、翼内肌及头长肌，向前达鼻后孔并与鼻中隔分界欠清，颅底蝶骨及枕骨骨质破坏，并双侧海绵窦基底部及临近脑膜稍后强化。右侧咽后及双侧颈部多发肿大淋巴结，部分融合，较大者约.1*3.1cm，考虑多系转移。副鼻窦炎，右侧乳突炎。

全身PET/CT检查：临床提示鼻咽癌；右肺尖多发斑点小结节簇状分布，炎性病变可能；纵隔内小及稍大淋巴结显示；右侧胸腔少量积液；扫及肝内多发囊肿可能。

病理学及其他检查：

病理：鼻咽癌非角化性鳞状细胞癌

血液学：未见明显异常。

二、疾病诊断

鼻咽癌非角化性鳞状细胞癌（cT4NM0Ⅳ期）

三、治疗策略

新辅助化疗+同期放化疗±靶向治疗

四、治疗方案

第一阶段治疗：新辅助化疗+尼妥珠单抗靶向治疗

治疗方案：

00.4.9行一周期全身化疗

多西他赛mgd1+顺铂40mgd1-，30mgd3，q1d。

00.5.行二周期全身化疗：

多西他赛mgd1+顺铂40mgd1-，30mgd3，q1d。

同步三次尼妥珠单抗：4.30、5.1、5.0日尼妥珠单抗00mgqw。

不良反应：III度骨髓抑制

诱导化疗后疗效评估：

MRI检查：鼻咽侧壁、顶后壁及右侧咽旁间隙区域软组织增厚占位，范围较前缩小；病变向外侵犯右侧腭帆张提肌、翼内肌及头长肌，向前达鼻后孔并与鼻中隔分界欠清，颅底蝶骨及枕骨骨质破坏，并双侧海绵窦基底部及邻近脑膜稍厚强化，较前稍减轻。

右侧咽后及双侧颈部多发肿大淋巴结，部分融合，较大者约1.8*3.4cm，较前缩小。

副鼻窦炎，右侧乳突炎，较前类似。

临床疗效：PR

诱导化疗后治疗思路：该患者临床分期属于局部晚期鼻咽癌，鼻咽部及颈部肿瘤负荷均较大。患者采用了新辅助全身化疗多西紫杉醇+顺铂方案两个周期联合尼妥珠靶向治疗，在新辅助阶段得到了比较好的减少肿瘤负荷作用。可行同步放化疗。而鼻咽癌EGFR表达率在90%以上，因此继续联合EGFR单抗靶向治疗，同时起到放疗增敏作用。

第二阶段治疗：同步放化疗及靶向治疗

治疗方案：

化疗

00.6.1顺铂50mgivgttd1，8，15

放射治疗

00.5.7同步放疗：

GTV73Gy/33次，GTVlnL7.4Gy/33次，GTVlnR73.Gy/33次，CTV.1Gy/3次，CTV58.8Gy/3次，CTVln50Gy/7次。

靶向治疗

尼妥珠单抗注射液00mg：5.6、6.3、6.10、6.17、6.4、7.1、7.7、7.10、7.17

放射治疗及靶向治疗---疗效评价：

放疗结束MR报告：鼻咽壁显僵硬，右侧壁、顶后壁软组织增厚略强化，较前明显缩小；右侧腭帆张提肌及头长肌见片状强化，颅底蝶骨及枕骨骨质破坏并双侧海绵窦基底部及邻近脑膜稍厚强化，均较前减轻。

右侧咽后及双侧颈部多发肿大淋巴结，部分融合，较大者短径0.8cm，较前缩小。

副鼻窦炎，较前明显；右侧乳突炎，较前稍减轻。

疗效评估：CR

五、相关副反应

III度骨髓抑制，II度放射性口腔黏膜炎，II度放射性皮炎。

六、经验与总结

本病例患者是一位老年男性，该患者临床分期属于局部晚期鼻咽癌，鼻咽部及颈部肿瘤负荷均较大。患者采用了新辅助全身化疗多西紫杉醇+顺铂方案两个周期联合尼妥珠靶向治疗，在新辅助阶段得到了比较好的减少肿瘤负荷作用。随后进行头颈部图像引导下IMRT放疗，在给予局部肿瘤较高的控制剂量的同时，更好地保护危及器官的受照射剂量。通过同步放化疗期间给予调整为顺铂50mgd1,8,15同步化疗方案，同时给予继续联合尼妥珠00mgqw同步靶向治疗。放疗结束复查鼻咽镜，鼻咽部未见新生物。复查MRI显示肿瘤基本完全消退。建议患者继续完成全身化疗个周期并联合尼妥珠单抗靶向治疗。通过1周期的靶向治疗，患者不良反应小，骨髓抑制未加重、而放疗所致的黏膜炎以及放射性皮炎反应无明显加重，整体治疗过程中患者耐受良好。点评尼妥珠单抗与TP方案的联合诱导治疗，在局部晚期鼻咽癌的诱导阶段获得了较好的治疗反应率。在鼻咽局部肿瘤及颈部淋巴结的缓解上都显示出了显著的优势，使得患者在后续的同期放化疗阶段拥有更好的耐受性，减少了患者的不良反应，增加了患者的治疗依从性，减少放疗的非计划性中断，整体进一步提高疗效。因此，对于局部晚期鼻咽癌非角化性鳞状细胞癌患者，新辅助化疗序贯同期放化疗，同时联合尼妥珠靶向治疗将是一种临床疗效高且患者接受度好的高效低毒治疗选择。

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